Módulo 4 – teoría
Alimentación

1. Recomendaciones nutricionales

Una alimentación sana y equilibrada, como la dieta mediterránea, y la realización de ejercicio físico diario constituyen la recomendación básica para contribuir a la mejora de patologías crónicas de difícil manejo e importante repercusión para la salud. En España, la dieta de los pacientes con diabetes consiste en una “dieta mediterránea modificada” que mantiene un considerable consumo de aceite de oliva y alimentos de origen vegetal y un consumo moderado de pescado, pero ha ido incorporando el consumo de alimentos característicos de la dieta occidental, como los productos de origen animal ricos en grasas saturadas y colesterol y alimentos ricos en azúcar que desplazan a los hidratos de carbono (HC) complejos.

El asesoramiento nutricional debe ser individualizado según edad, tipo y duración de la diabetes, tratamiento farmacológico, objetivos del tratamiento, preferencias y necesidades culturales, estilo de vida, nivel de actividad y predisposición a cambiar de hábitos. La terapia se debe trabajar con modelos de educación individual y grupal ya que ambas han demostrado beneficios amplios en el manejo de la diabetes.

La principal limitación en el plano de intervención de hábitos es el mantenimiento a largo plazo, ya que se han descrito amplias dificultades en el mantenimiento del peso perdido y en la realización de actividad física de forma mantenida.

La reducción de la ingesta calórica por debajo de los resultados del gasto energético con una media de 500 kcal/día produce una pérdida de peso inicial de aproximadamente de 0,5 kg/semana. Sin embargo, con el tiempo se producen adaptaciones del organismo a la reducción de la energía que frenan la pérdida de peso, lo que disminuye la pérdida de peso continuada. Es fundamental el establecimiento de metas. Un programa con éxito dará lugar a una pérdida de más de un 5% del peso inicial con posterior mantenimiento, incluso cuando el individuo no alcance su peso ideal. Esta pérdida puede reducir los factores de riesgo asociados, como enfermedad cardiovascular, dislipemia, hipertensión arterial y diabetes.

Existen diferentes guías de práctica clínica donde se establecen las pautas nutricionales más importantes en relación a los consejos dietéticos.

Las principales recomendaciones generales que se establecen en el balance energético deben adaptarse a los requerimientos de los pacientes y al plan de pérdida de peso individual.

En general, las personas con diabetes deben seguir una dieta saludable recomendada para la población general, lo que implica consumir una gran variedad de alimentos de bajo nivel energético y alto volumen que aseguren una adecuada ingesta de HC, fibra, proteínas, grasas monosaturadas (MUFA), ácidos grasos esenciales, vitaminas y minerales.

1.1 Nutrientes

Existe evidencia de la asociación entre el consumo de ciertos nutrientes y diversas enfermedades crónicas, como la diabetes.

Incrementan el riesgo Disminuyen el riesgo
Diabetes
Alimentos
  • Bebidas azucaradas, zumos de frutas2
  • Carne y productos cárnicos procesados2
  • Aceites hidrogenados3
  • Huevos3
  • Cereales integrales2
  • Café y té2
  • Leche desnatada y productos lácteos2
  • Consumo de alcohol moderado3
  • Frutas y vegetales3
  • Legumbres3
  • Frutos secos3
Nutrientes
  • Ácidos grasos saturados3
  • Ácidos grasos trans3
  • Fibra2
  • Ácidos grasos insaturados2
  • Antioxidantes3
  • Magnesio3 Vitamina D3
Patrones
  • High glycemic index diets2
  • Western dietary pattern2
  • Low glycemic index diets3
  • Mediterranean diet1
  • Low-fat prudent diet1

Salas-Salvadó J, et al., 2011.

1 Alto nivel de evidencia de estudios observacionales y ensayos clínicos.
2 Evidencia moderada de estudios prospectivos o metaanálisis.
3 Razonable evidencia de estudios prospectivos u opiniones de expertos.

Así, una dieta baja en fibra y con alto índice glucémico se asocia con un mayor riesgo de diabetes tipo 2, y diferentes ácidos grasos de la dieta pueden modular la resistencia a la insulina y el riesgo de desarrollar diabetes. Sin embargo, es importante resaltar que no se trata de la cantidad sino más bien de la calidad de esos macronutrientes lo que se asocia al riesgo mayor o menor de desarrollar diabetes.

Hidratos de carbono

El aporte mínimo recomendado para la ingesta de HC debe ser mayor de 130 g/día para proporcionar glucosa al cerebro y asegurar la ingesta de vitaminas, minerales y fibra suficiente. Si los HC son de bajo índice glucémico y ricos en fibra, se podrá ingerir hasta el 60% de la energía total, con mejor control glucémico y lipídico.

Diversos estudios prospectivos demuestran que las dietas altas en fibra dietética, especialmente en fibra de cereales, se asocian con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular. La ingesta de fibra recomendada en personas con diabetes es de 25 a 50 g/día o de 15 a 25 g/1.000 kcal.

Puede ingerirse azúcares simples, como la sacarosa o fructosa, hasta un 10% de la energía total diaria. La fructosa aportada de forma natural por la fruta no se ha demostrado que sea prejudicial.

Hay bastante consenso en cuanto al consumo de azúcares añadidos y bebidas azucaradas y su relación con el mayor riesgo de diabetes tipo 2. El efecto se situaría en el depósito de grasa visceral, el perfil lipídico, la tensión arterial y la sensibilidad a la insulina.

Grasas

Los resultados provenientes de estudios realizados con humanos no confirman que las dietas altas en grasas tengan un efecto sobre la insulinosensibilidad. Así pues, en los últimos años se cree que la calidad de las grasas, más que su cantidad, determina el riesgo de diabetes a largo plazo.

Se recomienda un consumo del 20 al 35% de la ingesta de energía, con limitación de los ácidos grasos saturados (AGS) menor al 7% y de ácidos grasos trans. Debe favorecerse el consumo de MUFA hasta un 20% de las calorías totales. Las grasas poliinsaturadas (PUFA) y los ácidos grasos de cadena larga omega-3 deben incluirse hasta en un 10% de la ingesta total de energía. Los resultados procedentes de estudios como el Origin Trial y otros metaanálisis no concluyen que los suplementos de omega-3 tengan beneficios en la diabetes.

La sustitución de los HC o AGS por MUFA ha demostrado mejoría en los parámetros metabólicos y antropométricos en la diabetes tipo 2, por lo que puede ser una vía para reducir la carga glucémica.

Proteínas

El consumo de proteínas recomendado en pacientes diabéticos debe ser igual al de la población general, de 1 a 1,5 g/kg de peso/día, que representa del 15 al 20% de la ingesta total de energía.

En pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes, el consumo recomendado no debe exceder de 0,8 g/kg/día, evaluando el riesgo de desnutrición proteica o déficit de aminoácidos esenciales.

Un aumento del 15% de energía a partir de proteínas con descenso paralelo de la grasa manteniendo constante la ingesta de HC mejora a corto plazo la tensión arterial y los niveles de triglicéridos sin afectar a la glucemia posprandial y las concentraciones de insulina en pacientes obesos con diabetes tipo 2.

Fibra

La recomendación de la ingesta de fibra se sitúa en 20-40 g/día total (tanto soluble como insoluble).

Vitaminas y minerales

No está recomendada la suplementación con vitaminas C ni E por ausencia de evidencia científica sobre eficacia y seguridad a largo plazo. Se recomienda suplementación con vitamina D en personas mayores de 50 años.

No hay suficiente evidencia para apoyar el uso rutinario de canela u otras hierbas.

La recomendación de reducir el sodio a menos de 2300 mg/día para la población en general también es válida para las personas con diabetes.

Se ha establecido en las guías internacionales el uso seguro de edulcorantes artificiales para reducir el consumo de azúcares.

Los pacientes que consumen alcohol deben limitar su ingesta a una cantidad moderada (una bebida de baja graduación en la mujer y dos en el hombre). Un consumo moderado de alcohol ingerido con las comidas se asocia a una disminución del riesgo cardiovascular.

Alimentos o grupos de alimentos

Datos provenientes de un metaanálisis de estudios prospectivos que valoraron el consumo de diversos alimentos y bebidas señalan que el consumo de carne roja procesada y no procesada, arroz refinado y bebidas azucaradas se asocia a mayor riesgo de diabetes tipo 2, mientras que el consumo de verduras de hoja, productos lácteos, cereales integrales, frutos secos y consumo moderado de alcohol y café (cafeinado o descafeinado) se asocia inversamente con el riesgo de diabetes tipo 2.

En la mayoría de estudios los factores dietéticos y de estilo de vida se han considerado de forma individual, aunque ambos factores están estrechamente relacionados. Por lo tanto, es importante valorar la dieta en su conjunto y los factores de estilo de vida; de ahí que en los últimos años haya emergido el interés por estudiar los diferentes patrones dietéticos

Patrones dietéticos relacionados con la prevención de la diabetes tipo 2

DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): dieta rica en vegetales, frutas y productos lácteos bajos en grasa, cereales integrales, aves, pescado y frutos secos.

VEGETARIANO Y VEGANO: el patrón vegano no incluye nada de productos de origen animal. El patrón vegetariano incluye lactoovovegetariano, pescovegetariano y semivegetariano (no incluye carne roja ni aves).

AHEI (Alternate Healthy Eating Index): es un índice de calidad creado sobre la base de alimentos y nutrientes predictivos de riesgo de enfermedades crónicas. Incluye: mayor ingesta de verduras y frutas, cereales integrales, frutos secos y legumbres, ácidos grasos omega-3 de cadena larga y AGPI (ácidos grasos poliinsaturados); baja ingesta de bebidas azucaradas y zumo de frutas, carne procesada, grasas trans y sodio; y consumo moderado de alcohol.

PRUDENT PATTERN: patrón rico en frutas, verduras, cereales integrales, legumbres y grasas vegetales y pobre en carnes rojas, cereales refinados y bebidas azucaradas.

MODERADAMENTE BAJO EN HIDRATOS DE CARBONO: restringe el consumo de HC incrementando grasa y proteína de origen vegetal y animal.

DIETA MEDITERRÁNEA: descrita por primera vez en 1960, es una dieta rica en verdura, fruta, legumbres, cereales integrales y pescado, con consumo moderado de vino y alto del aceite de oliva virgen como principal grasa. Dentro de las dietas mediterráneas no hay un solo patrón pero sí características comunes, como que son ricas en grasas totales, MUFA y PUFA y bajas en AGS. El aceite de oliva virgen extra es rico en polifenoles y MUFA y los frutos secos son ricos en polifenoles, MUFA y PUFA, como el ácido alfalinolénico. En estos momentos este patrón dietético, aunque rico en el porcentaje total de grasas y con efecto en el peso neutro o, al menos, que no favorece la pérdida, es uno de los más consistentes en el manejo de factores de riesgo cardiovascular y globales asociados a la diabetes tipo 2.

1.2 Dietas hipocalóricas alternativas

El abordaje dietético tradicional aconseja una dieta hipocalórica “equilibrada”. Se aconseja una disminución respecto a la ingesta habitual con el fin de conseguir pérdidas sobre el 5-10% entre los 6 y los 12 meses. El estudio Look Ahead ha puesto de manifiesto la eficacia de las dietas hipocalóricas con la presencia de cambios en el estilo de vida, lo que se traduce en un menor uso de fármacos y hospitalizaciones.

En los últimos años se ha demostrado que el gran problema de las dietas hipocalóricas prescritas es su falta de adherencia, que condiciona el mantenimiento del peso perdido. Numerosos estudios han constatado que la estrategia facilitadora de la pérdida de peso es la reducción en el gasto calórico total, sin que la proporción de nutrientes tenga repercusión sobre el peso. En la bibliografía científica existen otras propuestas dietéticas diferentes a los esquemas tradicionales con el fin de favorecer la adherencia y facilitar el mantenimiento del peso perdido.

Dietas bajas en hidratos de carbono

Se entiende por dietas bajas en hidratos de carbono (DBHC) aquellas que reducen el aporte de hidratos 20-120 g/día (menos del 45% del aporte calórico total), con incremento de grasas o proteínas para compensar su disminución. Por debajo de 20 g/día se consideran muy bajas o cetogénicas puras.

Existen evidencias de que las DBHC y la dieta mediterránea producen una mayor y más significativa pérdida de peso que las dietas hipocalóricas tradicionales, bajas en grasas, durante los primeros 6 meses, pero que esta diferencia se pierde a partir de los 12 meses, por lo que, si las dietas son isocalóricas, no parece que la pérdida de peso se relacione con un mayor o menor porcentaje de los macronutrientes, sino con el grado de adherencia del paciente a la dieta asignada.

Veamos algunas evidencias de las dietas hipocalóricas y la diabetes tipo 2:

  • Para la pérdida de peso la dieta baja en HC, la restricción de grasas o la mediterránea han demostrado su eficacia.
  • La dieta mediterránea es el patrón alimentario más adecuado en personas con diabetes tipo 2 que la dieta baja en grasas o HC.
  • En las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 se ha demostrado reducción en el riesgo de aparición, con programas estructurados en los cambios de estilo de vida que incluyan pérdidas de peso moderadas (7% del peso corporal) y actividad física regular (150 min/semana), con estrategias dietéticas de reducción de las calorías y grasas.

Dietas proteinadas de muy bajo aporte calórico

Las dietas proteinadas de muy bajo aporte calórico (VLCD) aportan entre 450 y 800 kcal/día. Incluyen el 20-25% del valor energético total en forma de proteínas, es decir, 50-60 g de proteínas de alto valor biológico, una cantidad variable de HC entre 20 y 80 g/día y hasta 30 g de fibra, con el fin de obtener una reducción de peso importante. No se han establecido recomendaciones concretas de aporte de ácidos grasos esenciales en este tipo dieta. Las dietas muy bajas en calorías y con aporte de grasa muy bajo, inferior a 7 g/día, están asociadas a formación de cálculos biliares, problema que no se ha observado con dieta de bajo aporte calórico con aportaciones de grasa mayores, 10 g/día. Se recomienda ingerir una cantidad de líquido suficiente, 2 l/día, para evitar la deshidratación.

Las VLCD que más se utilizan están constituidas por preparados líquidos, en polvo o barritas que sustituyen a las comidas y contienen 200-250 kcal/U, de 15 a 18 g de proteínas y unos 5 g de fibra.

La utilización de este tipo de dieta requiere una estrecha supervisión médica, ya que puede dar lugar a efectos adversos graves. Este tipo de dieta incluye un balance nitrogenado negativo, que se va normalizando a partir de las 2-3 semanas. Su duración no debe ser inferior a las 6-8 semanas ni superior a 16 semanas. Los pacientes que se adhieren a este tipo de dietas logran alcanzar una pérdida media de peso de unos 20 kg.

En situaciones concretas se pueden utilizar estos preparados comerciales como sustituto de una comida principal y el resto mantenerse con alimentos naturales.

En pacientes con obesidades mórbidas y diabetes tipo 2 y el empleo de este tipo de dietas se objetiva una rápida mejoría de la glucemia, que se ve desde los primeros días y alcanza su máximo exponente a las 2 semanas. Se aprecia mejoría en la calidad de vida si se asocia con un programa de ejercicio físico regular. Se ha de tener en cuenta el ajuste de la medicación por el riesgo de hipoglucemias. No se han objetivado beneficios a largo plazo en comparación con otras intervenciones, pero no por ello debería dejar de considerarse en aquellos pacientes con múltiples comorbilidades derivadas de la obesidad, en aquellos con disfunción de órganos diana o casos de muy difícil control glucémico a pesar de administrar fármacos hipoglucemiantes.

Dietas milagro

El Grupo de Revisión, Estudio y Posicionamiento de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (GREP-AEDN) ha elaborado un documento para identificar un producto, un método o una dieta milagro. Se hace necesario concienciar a la población para evitar el seguimiento de este tipo de dietas y que abogue por favorecer la pérdida de peso y su mantenimiento posterior mediante una dieta equilibrada, actividad física regular y mejora en el estilo de vida. De esta forma, aunque la bajada de peso no sea tan rápida, se evitarán riesgos de salud innecesarios.