Módulo 1 – Teoría
Comunicación con el paciente y su entorno

2. La comunicación terapéutica

La comunicación terapéutica es un nuevo enfoque de los cuidados enfermeros en el cual el centro de trabajo es el paciente, su narrativa (lo que dice y cómo lo dice), su experiencia de la enfermedad, su experiencia del sufrimiento y lo que significa para él y cómo el profesional escucha, atiende y dialoga con él sobre esa experiencia.

La responsabilidad de que la comunicación sea lo más eficaz posible corresponde al profesional de Enfermería, es parte de su trabajo y es la base para después poder llevar a cabo todos los otros cuidados de Enfermería. La comunicación terapéutica es parte del rol autónomo del enfermero y requiere pensar de una manera específica: antes de cualquier intervención, el profesional de Enfermería ha de reflexionar y preguntarse cuál es la situación en la que se encuentra el paciente y cuáles son los objetivos de esa intervención en ese momento concreto.

Cuando el profesional de Enfermería entra en relación con las personas con diabetes es importante que clarifique sus emociones y sentimientos para evitar proyectar sobre ellas su cansancio, sus ansiedades o sus miedos, ya que lo pueden interpretar como rechazo o como que suponen una molestia o un estorbo. Muchas veces su comportamiento es un reflejo del profesional (en psicología se llama “transferencia”).

Puede hacerse estas preguntas:

¿Qué estoy sintiendo y pensando yo sobre este paciente?
¿Algo de esto me impide tratarlo de una manera terapéutica?
¿Qué le pasa al paciente?
¿Cómo le impacta su enfermedad?
¿Qué siente?
¿Qué necesita?
¿Cuál es el objetivo terapéutico en esta situación?

Es necesario clarificar, por ejemplo, qué imagen percibe del paciente con el que se va a relacionar porque si esta imagen es negativa, por ejemplo, si cree que es una persona manipuladora, lógicamente la forma de recibirla y atenderla va a ser una actitud defensiva, de alerta, de poner más atención a evitar que le manipule que de comprender lo que el paciente le cuenta. Con estos pensamientos, sentimientos y actitudes, no es posible establecer una relación, pues, inconscientemente, la actitud no verbal del profesional de Enfermería no es acogedora o empática, sino de prejuicio. O, por ejemplo, si el profesional de Enfermería piensa que el paciente es incumplidor, la forma de recibirle no será adecuada y le estará transmitiendo, con tu actitud verbal y no verbal, que no cree en él. Sin embargo, si piensa que el paciente tiene dificultades para su autocuidado, la actitud será de empatía y ayuda porque pensará que este comportamiento se debe a las exigencias de su enfermedad y no a formas caprichosas de actuar y le transmitirá que sí cree que puede cambiar y mejorar el control de su enfermedad.

También es importante no confundir la comunicación terapéutica con la comunicación social porque ahí es cuando los profesionales de Enfermería comienzan a no poder hacer bien su trabajo, a frustrarse y a “quemarse”. La comunicación social es el estilo de comunicación que se ha desarrollado entre las familias, los amigos y los conocidos pero no es relevante en el contexto terapéutico. En la comunicación social, si un amigo habla de una manera un poco agresiva, podría enfadar a su interlocutor, pero en la comunicación terapéutica, la agresividad ha de valorarse como una expresión de malestar del paciente que proporciona información sobre cómo se siente. Gran parte de la frustración que tienen los profesionales de Enfermería con los pacientes y de la insatisfacción de estos con los profesionales se deriva de que el enfermero, al no tener la formación adecuada en comunicación, se confunde y piensa como si estuviera en una situación social en vez de en una terapéutica.

Para establecer una comunicación terapéutica exitosa, los profesionales de Enfermería han de contar y practicar una serie de actitudes, habilidades y destrezas como las que se describen a continuación:

Empatía: es la habilidad cognitiva para reconocer e interpretar los sentimientos, pensamientos y puntos de vista de las demás personas. Es la herramienta principal en la comunicación terapéutica: gracias a ella, esta aumenta en eficacia. Es una actitud necesaria que se advierte en la cara y en las palabras del profesional de Enfermería y que comunica al paciente que su situación y sus preocupaciones le importan. Con la empatía el profesional de Enfermería muestra al paciente que ha entendido lo que siente y que es sensible en cada momento al contenido emocional de lo que le está comunicando. La empatía crea un ambiente seguro y ayuda a que el paciente confíe en el profesional de Enfermería. Le está diciendo al paciente que acepta sus emociones y su situación, que centra toda su intencionalidad en él, que él es el protagonista, lo que le anima a compartir su realidad. No se trata de dar la razón al paciente, sino de reconocerle su derecho a que vea las cosas como las ve y que las sienta como las siente. Cuando el paciente nota que el profesional de Enfermería comprende lo que siente, sin juzgarle, sin decirle que debería sentir y pensar de otra manera, experimenta una agradable sensación de aceptación y alivio. Al mostrar empatía, el paciente sabrá que el profesional le está acompañando y que está “con él” y no “contra él”.

Asertividad: está en consonancia con la empatía. Por una parte se trata de entender la experiencia y las vivencias de la persona con diabetes, pero si no se está de acuerdo se le puede comunicar de forma asertiva. La comunicación asertiva es la habilidad del profesional de Enfermería para decir lo que quiere decir, pero siempre respetando los derechos de la persona con diabetes. Es una comunicación abierta, directa y constructiva porque cada persona tiene opiniones, es proactiva, se valora a sí misma y a los demás, se defiende sin ansiedad excesiva y acepta sus propias limitaciones y las de los demás. Es la capacidad de decir “no” cuando se quiere decirlo sin sentirse culpable, lo que deriva en la facilidad para dar y recibir críticas constructivamente. En este contexto, ambos, el profesional de Enfermería y el paciente, pueden mostrar sus puntos de vista, valorarlos y llegar a un consenso.

Respeto: es fundamental en la comunicación, ya que sin él la relación terapéutica no se puede establecer. El respeto consiste en tratar al paciente como a nosotros nos gustaría ser tratados, con todos sus derechos como ser humano y como sujeto de su propia vida y no como objeto del sistema sanitario. El profesional de Enfermería tiene que mostrar al paciente respeto para que la comunicación terapéutica sea eficaz, pero si el paciente no muestra respeto al profesional de Enfermería, ha de valorarse como una expresión de su malestar, como información sobre su estado emocional. Actitudes como trivializar o no creer lo que dice el paciente, no mirarle a los ojos o hacerle sentir como si fuese un estorbo son muestras claras de falta de respeto. Es importante que el paciente sienta que se le acepta sin condiciones, como es ahora y con su pasado, con su estilo de vida y su manera de ser, sin juicios de valor ni opiniones, para que la comunicación sea eficaz.
Tratar con respeto a las personas con diabetes significa:

  • La voluntad de estar a su disposición para emplear el tiempo y la energía necesarios en cuanto que nos necesitan y en la medida de nuestras posibilidades.
  • Considerarlas personas únicas fomentando su individualidad y su desarrollo constructivo como un valor en sí. No podemos exigir que todas tengan las mismas actitudes y los mismos comportamientos y que sean las que más nos convengan.
  • Ver en ellas su capacidad de autonomía partiendo de la base de considerar que las personas con diabetes tienen en sí las habilidades y los recursos suficientes para enfrentarse de manera activa a su enfermedad.

Escucha receptiva y reflexiva: es importante saber escuchar. Muchas veces lo que hacemos es pensar en la respuesta que vamos a dar a continuación en vez de estar realmente prestando atención a lo que nos dicen. La experiencia demuestra que muchas veces oímos pero no escuchamos, incluso de forma deliberada: no escuchamos para no implicarnos con las emociones del paciente o porque no tenemos tiempo. Sin embargo, escuchar lo que el paciente tiene que contar es el centro de la comunicación terapéutica y de la entrevista motivacional, supone crear una metodología y un ambiente en el cual el paciente y el profesional de Enfermería pueden trabajar con la experiencia del paciente sobre su enfermedad y transformarla. Saber el impacto emocional que tiene la enfermedad para el paciente ayudará al profesional de Enfermería a entender por qué, para qué y cómo se cuida el paciente. A los pacientes les cuesta hablar libremente de su experiencia de la enfermedad, pero si hacemos preguntas abiertas y neutras y escuchamos de manera empática y receptiva, conseguiremos obtener esa información. Las preguntas abiertas son aquellas que no pueden contestarse solamente con una o dos palabras, a diferencia de las preguntas cerradas. Este tipo de preguntas permiten y animan al paciente a explicarse, aumentando así su percepción del problema puesto que, a la vez que habla, va elaborando información y emociones asociadas a lo que va diciendo.

Por ejemplo:

¿Siente usted que la diabetes es un problema?
¿Qué tendría que pasarle a usted para reconocer esta enfermedad como un problema?
¿Ha intentado hacer cambios en su forma de alimentarse o en lo que se refiere a los cuidados de su enfermedad?
¿Hay situaciones difíciles que usted ha logrado manejar en el pasado?

Con la escucha reflexiva se intenta comprender y deducir lo que el paciente quiere decir con exactitud para asegurarnos de que lo hemos comprendido, pero también hemos de preocuparnos de que el paciente ha comprendido lo que le hemos enseñado porque si comprende se compromete a hacer. Este matiz entre comprender y entender marca la diferencia entre el compromiso o no del paciente para avanzar en su proceso de adaptación a la enfermedad.

Capacidad de responder: la finalidad es reflejar lo que el paciente dice para darle un sentido preciso, poder diferenciar lo que realmente ocurre, identificar sus sentimientos. Es otra manera de comprobar si le hemos captado bien y si él se ha sentido comprendido. En estas respuestas podemos señalar dos niveles:

  1. Respuestas al contenido: son aquellas en las que solo se refleja el argumento, el contenido de lo que se dice. Tienen como función comprobar la precisión de la escucha y mostrar al paciente que ha sido captado, que es importante lo que cuenta. Este tipo de respuestas deben ser específicas, no repetitivas (cabe decir lo mismo pero con otras palabras), breves y nunca evaluativas.

  2. Respuestas de sentimiento: son aquellas en las que el profesional de Enfermería resume los sentimientos expresados por el paciente mediante el lenguaje verbal y no verbal (palabras, gestos y actitudes). El paciente necesita saber que el enfermero está atento a lo que le está comunicando y le acepta; por tanto, necesita que el profesional de Enfermería exteriorice lo que comprende para calibrar la calidad de su escucha. Si es buena, el paciente lo vivirá como aceptación y podrá seguir explorando sus sentimientos y emociones y dar una mayor información. Lo eficaz es dar un tipo de respuesta que se llama “intercambiable” ya que responde tanto al sentimiento como al contenido: “Se siente molesto porque a pesar de hacer ejercicio no ha bajado de peso”.

2.1. Elementos de la comunicación terapéutica

Confianza

El profesional de Enfermería debe contar y desarrollar habilidades que, se espera, ayudarán al paciente a sentir confianza en él. Por medio de la empatía, el respeto y el acompañamiento, el paciente posiblemente confiará en el profesional.

Aun así, hay pacientes a quienes les cuesta confiar en los profesionales sanitarios. Si el profesional está utilizando una metodología terapéutica, puede que esa desconfianza se deba a otras experiencias que el paciente ha tenido con otros profesionales sanitarios en el mismo centro sanitario o en otros. El profesional de Enfermería no juzga ni comenta delante del paciente cómo trabajan otros profesionales sanitarios; simplemente se interesa en entender la razón por la cual el paciente no se siente a gusto y no puede confiar.

Si el profesional de Enfermería nota que el paciente con el que está trabajando desconfía, puede verificar la razón a través de alguna de las siguientes intervenciones:

“Cuénteme si hay alguna cosa que hago que no le parece bien”.
“No le noto cómodo. ¿Hay algo que le molesta? Me lo puede contar”.
“¿Sabe de alguien que haya pasado por una situación similar?”.
“Me gustaría que estuviera cómodo. Dígame si hay algo que puedo hacer de otra manera”.

Continuidad

Para una relación de ayuda de calidad es importante, dentro de lo posible, que el paciente tenga continuidad en los cuidados. En Atención Primaria esto quiere decir que el paciente sea atendido siempre por el mismo profesional y se eviten cambios. La comunicación terapéutica es un acompañamiento al paciente en el largo viaje de su enfermedad. Para esto es necesario que sea, dentro de lo posible, el mismo profesional de Enfermería quien le atienda. La relación de ayuda que se puede desarrollar en el tiempo va a ser de gran beneficio para el enfermo y también para el enfermero, ya que el paciente se siente más satisfecho y comprendido y aumenta su adherencia a los cuidados y la eficacia de la comunicación y su confianza, mientras que disminuye el uso de los Servicios de Urgencias por parte de los pacientes. Aumenta así la satisfacción de los profesionales de Enfermería y de los pacientes.

Confidencialidad

Es primordial para que la comunicación terapéutica se pueda llevar a cabo, ya que si el paciente duda de que el enfermero guarda el secreto profesional, no tendrá confianza. Un diálogo en el que el paciente no se siente seguro de que lo que diga se guardará como secreto profesional no será un diálogo útil ni tendrá beneficio terapéutico. La confidencialidad es un derecho de todo paciente y a todo usuario del sistema sanitario se le debe asegurar verbalmente y por carteles que el secreto profesional se guardará en todo momento.