Módulo 1 – teoría
Comunicación con el paciente y su entorno

3. La entrevista motivacional

La entrevista motivacional es un estilo de asistencia directa centrada en el paciente para provocar un cambio en el comportamiento ayudándole a explorar y resolver sus ambivalencias (sentimientos encontrados sobre el cambio, un “quiero y no quiero” cambiar). Se define principalmente, no por su técnica, sino por su espíritu, que sigue un estilo que facilita la relación interpersonal.

En el contexto sanitario, podemos definirla como un tipo de entrevista clínica que, mediante la colaboración entre el profesional y el paciente, acentúa en este último el compromiso para el cambio de conducta y la adherencia al tratamiento, evocando su propia motivación y recursos y respetando su autonomía.

Hay tantas entrevistas motivacionales como encuentros clínicos profesional sanitario/paciente, pero el espíritu del método es más permanente y puede caracterizarse por los siguientes puntos clave:

1. La motivación hacia el cambio parte del paciente y no se impone sin él.

La entrevista motivacional respeta la autonomía del paciente y confía en identificar sus valores y metas intrínsecas para estimular el cambio de comportamiento. Es el paciente en última instancia quien decide lo que hay que hacer. Hay algo en la naturaleza humana que se resiste a ser coaccionado o a que le digan lo que tiene que hacer. Sorprendentemente el reconocimiento del derecho a la libertad del paciente a no cambiar es lo que, a veces, hace posible el cambio.

2. Es tarea del paciente y no del profesional de Enfermería articular su propia ambivalencia.

El profesional de Enfermería facilita la expresión de la postura ambivalente y guía al paciente hacia una resolución que le conduzca al cambio.

La ambivalencia es un estado normal y definido de la naturaleza humana. Los pacientes suelen tener buenas razones para realizar el cambio que queremos proponer, pero también les gusta mantener su estado actual. Esta ambivalencia, este “querer y no querer” al mismo tiempo, es bastante habitual. Es tentador intentar “ayudar” convenciendo al paciente de la urgencia del problema y de la necesidad del cambio, diciéndole lo que debe hacer. Está claro, no obstante, que tales tácticas aumentan, por lo general, la resistencia del paciente y reducen la probabilidad de cambio. El objetivo de los profesionales de Enfermería será que los pacientes hablen a favor del cambio, si este es compatible con sus valores personales y sus aspiraciones. Los argumentos del cambio deben seguir la línea del paciente, no la del profesional de Enfermería.

3. El estilo del profesional de Enfermería suele ser tranquilo y evocador.

Señalar lo que tiene que hacer, el enfrentamiento agresivo y la discusión con el paciente son conceptos opuestos a la entrevista motivacional y están explícitamente prohibidos. A menudo los profesionales de Enfermería creen saber lo que es mejor para el paciente e intentan corregirlo. Es lo que se ha llamado el reflejo corrector. Pero, paradójicamente, lo que conseguimos es que haya una mayor resistencia al cambio: los pacientes verbalizan las desventajas del cambio y más se mantienen en su situación actual. Si el profesional de Enfermería está argumentando a favor del cambio y el paciente se resiste y discute en contra del cambio, es que el profesional de Enfermería se ha posicionado en el lado equivocado.

Es el paciente quien tiene que verbalizar los argumentos a favor del cambio, y lo que se consigue con la entrevista motivacional es sacar a la luz esos argumentos desde su interior.

4. El profesional de Enfermería es la directriz que ayuda al paciente a examinar y resolver la ambivalencia.

Lo que la entrevista motivacional asume operativamente es que la ambivalencia o falta de resolución es el obstáculo principal que superar para desencadenar el cambio. Una vez superada la ambivalencia, puede necesitarse o no una mayor intervención, como es el entrenamiento del comportamiento.

Las estrategias específicas de la entrevista motivacional se diseñan para provocar, aclarar y resolver la ambivalencia en una atmósfera de asistencia respetuosa y centrada en el paciente. El profesional de Enfermería es el guía que conoce las diversas alternativas y se las ofrece al paciente para que este tome sus propias decisiones sobre el cambio de comportamiento.

5. La disponibilidad al cambio no es un rasgo del paciente sino una fluctuación, producto de una interacción interpersonal.

Por tanto, el profesional de Enfermería estará muy atento e interesado en los signos de motivación del paciente.

La resistencia y la “negación” del cliente no se ven como rasgos del paciente, sino como una reacción al comportamiento del profesional de Enfermería. La resistencia del paciente es a menudo una señal de que el profesional de Enfermería está asumiendo más disponibilidad de cambio de la que hay en realidad, e indica que necesita modificar las estrategias motivacionales. La velocidad de los cambios que se propone el paciente la determina él mismo. Si el profesional nota que está “empujando” o “estirando” al paciente, debe parar y volver a una metodología terapéutica y respetuosa. Imponer, usar actitudes paternalistas como “salvar” o “rescatar”, enfadarse, juzgar o repetir la misma información una y otra vez son estrategias contraproducentes para avanzar en el proceso de cambio.

Para que el paciente se plantee cambiar de hábitos, necesita que el profesional de Enfermería le acompañe como “testigo empático”, con respeto a su velocidad y sin proyectarle la frustración que siente cuando el cambio no va tan rápido como él quisiera.

6. La relación con el profesional de Enfermería se parece más a la de una asociación o un compañerismo que a la de un experto/receptor.

El profesional de Enfermería entiende las motivaciones del paciente hacia el cambio y respeta su autonomía y su libertad de elección (y sus consecuencias) frente a su propio comportamiento. Es interesante que el profesional de Enfermería desarrolle una serie de cualidades que impregnen toda la entrevista motivacional, que favorezcan una buena comunicación terapéutica y que faciliten este rol de compañerismo. Es interesante que el profesional de Enfermería desarrolle cualidades (empatía, escucha activa y asertividad) que favorezcan una buena comunicación terapéutica e impregnen toda la entrevista motivacional.

Este espíritu de la entrevista motivacional ha de impregnar toda acción del profesional de Enfermería a la hora de ayudar al paciente a avanzar en su proceso de cambio; para ello es necesario conocer:

1. Qué tipo de cambio está dispuesto a realizar en caso de que sea posible más de un cambio (fijar agenda). Se refiere a una breve discusión que no dura más de un minuto en la cual se le da al paciente la máxima libertad para decidir qué tipo de cambio está dispuesto a realizar. Si es el profesional de Enfermería quien elige el tipo de cambio sin consultar al paciente, perderá la oportunidad de conocer qué tipo de cambio de conducta está más dispuesto a llevar a cabo y no será efectivo. Se pueden ofrecer alternativas de cambios que podría realizar para que el paciente elija cuál considera más importante o factible o que proponga alguno que no ha sido mencionado. Se trata de acordar con el paciente dónde enfocará el cambio de conducta.

2. Qué importancia tiene el cambio para él (expectativas de resultados) y qué confianza tiene en que sea posible (expectativas de eficacia). Lo manifestará verbalizando las ventajas y desventajas de cambiar o no (frases de cambio y en contra del cambio). Las frases de cambio son manifestaciones de los pacientes que expresan deseo (“me gustaría cambiar”), capacidad (“puedo cambiar”), necesidad (“tengo que cambiar”) o razones para cambiar.

Si el paciente no expresa estas afirmaciones espontáneamente, el profesional de Enfermería puede sugerirlas mediante preguntas del tipo:

¿Qué quiere hacer…? ¿Qué le gustaría…? (deseo).
¿Qué es posible hacer? ¿Qué podría hacer? (capacidad).
¿Por qué quiere cambiar? ¿Qué ganaría con el cambio? (razones).
¿Qué importancia tiene este cambio? (necesidad).

3. En qué punto del proceso de cambio se encuentra. Para conocerlo, el profesional de Enfermería puede valorar la motivación y la confianza en el cambio mediante una escala de medición. Se pide al paciente que sitúe en una escala del 1 al 10 la importancia que para él tiene el cambio o la confianza que tiene en conseguirlo. Una vez situado en un punto de la escala, se le pregunta por qué no ha elegido una puntuación inferior o qué haría falta para elegir una superior. Esto ayuda a entender las razones del paciente y su confianza en el cambio. Sus respuestas suelen ser frases de cambio. Hay que tener cuidado en no preguntar por qué no ha elegido una puntuación mayor, pues esto provoca que el paciente verbalice frases en contra del cambio. Conocer en qué estadio del proceso de cambio está el paciente proporciona información sobre cuáles son las estrategias más adecuadas para favorecer dicho cambio. La ayuda que el profesional de Enfermería puede ofrecer a sus pacientes consiste en facilitar avances hacia el siguiente estadio, conociendo que tienen necesidades y características diferentes en cada uno.

Etapas del proceso de cambio

Prochaska y DiClemente propusieron un modelo teórico de cambio que describe cómo las personas modifican un problema de conducta o adquieren una conducta positiva a través de fenómenos que tienen una dimensión temporal, que ellos llamaron “estadios de cambio”.

Este modelo resulta muy útil en Atención Primaria porque:

  • Facilita un trabajo más realista y eficiente al poder realizar un diagnóstico motivacional y una utilización de estrategias adaptadas a cada estadio, es decir, al grado de motivación para el cambio de un hábito que presenta un paciente en un momento concreto.
  • Plantea una ayuda continuada, con pequeños avances, alejada del “todo o nada” que se utiliza habitualmente. Intervenciones breves pero pertinentes y repetidas a lo largo de un periodo más o menos largo de tiempo pueden ser eficaces y gratificantes.
  • La recaída no se considera un fracaso del paciente ni del profesional, sino una parte del proceso normal de cambio. Cada recaída no es la misma y representa un avance hacia el éxito del cambio ya que los intentos fallidos sirven de aprendizaje y acercan a la persona a la meta de consolidar un cambio.

El modelo de Prochaska considera el cambio como un proceso que va avanzando a través de una serie de seis etapas:

PRIMERA ETAPA: estadio de precontemplación

El paciente no considera su conducta un problema y no tiene intención de cambiar. Suele evitar todo tipo de información respecto al cambio y adopta una actitud defensiva respecto a su conducta. Lo manifiesta con frases del tipo: “de algo hay que morir” o “yo solo tengo un poco de azúcar, pero no soy diabético”. Los profesionales de Enfermería pueden, previa creación de un clima adecuado, incrementar el nivel de contradicción en los pacientes para que le afloren motivos de preocupación:

A. Trabajando las resistencias al cambio del paciente

Es necesario evitar actitudes que pueden facilitarlas, como tratar de imponer un cambio por “su bien”, plantear implícita o explícitamente que la relación asistencial conlleva la obligatoriedad de un cambio, reñir al paciente ante el “no cambio” o pedir cambios prematuros. A veces “trabajar con la resistencia” puesta por el paciente, es decir, reconocer y reflejarle sus propias objeciones al cambio, lo moviliza a buscar soluciones al respecto.

B. Evitando dar información no solicitada por el paciente

El profesional de Enfermería pedirá permiso para dar información, lo que refuerza la autonomía del paciente y su implicación para el cambio, a la vez que reduce su resistencia.

La forma de dar información más acorde con los principios de la entrevista motivacional es evaluar-proporcionar-evaluar (EPE).

Comienza evaluando lo que los pacientes desean y quieren conocer sobre la diabetes, además del significado que la nueva información tiene para ellos. Esta forma pone énfasis en la implicación activa del paciente en su salud y aumenta la motivación para el cambio de conducta. Empieza con una pregunta abierta para focalizar la información que desea el paciente. Se puede preguntar: “¿qué le gustaría saber de la diabetes?” o “¿qué le gustaría saber sobre la terapia inyectable?” para saber lo que es importante conocer desde la perspectiva del paciente, o bien “¿qué sabe sobre la diabetes?” o “¿qué sabe de la terapia inyectable?”. Esta segunda forma ahorra tiempo al no tener que explicar aquello que ya sabe el paciente, permite conocer sus ideas erróneas que de otra manera podrían pasar desapercibidas y además hace que el paciente utilice frases de cambio cuando cuenta la necesidad de cambiar y las consecuencias de no hacerlo.

La segunda parte del ciclo EPE (proporcionar) requiere tener permiso del paciente para dar esa información. Si se le ha preguntado antes qué es lo que le gustaría saber, ya está dando permiso al responder a la pregunta. Si se ha comenzado antes con la pregunta: “¿Qué sabe de la diabetes?” o “¿qué sabe de la terapia inyectable?”, puede que la respuesta del paciente lleve implícita la demanda de más información. En caso de duda siempre se puede pedir permiso: “¿Le gustaría que le contara más cosas sobre la diabetes o la terapia inyectable?”.

Pero hay veces en las que el profesional de Enfermería se siente en la obligación de dar información y no puede arriesgarse a pedir permiso y que el paciente diga que no. Entonces puede dar la información de tres maneras:

  1. Anunciarlo: decir la verdad es lo más simple: “Hay algo que tengo que decirle sobre el resultado de la analítica”.
  2. Primera elección: preguntar si quiere recibir ahora la información o si hay algo de lo que prefiere hablar antes. Esto implica que más pronto o más tarde se le va a dar la información, pero deja un margen de maniobra al paciente.
  3. Introducción: introducir la información o el consejo con un comentario que reconozca directamente la autonomía del paciente: “No sé lo que pensará de lo que le voy a decir, pero los resultados de su analítica me preocupan”.

La tercera parte del EPE (evaluación) consiste en una nueva pregunta abierta para evaluar la respuesta del paciente a la información que se le acaba de dar: “¿Qué le parece lo que le he contado?”, “¿qué importancia tiene esto para usted?”, “¿hay algo más que le gustaría saber?”. Se trata de conocer las inquietudes del paciente, sus conocimientos actuales sobre la diabetes y su interés en conocer más. No hay que olvidar que el profesional de Enfermería sabe lo que ha resultado beneficioso para otros pacientes en circunstancias parecidas, pero el paciente que está enfrente conoce muy bien qué es lo que mejor funciona en su caso concreto.

C. Evitando las trampas que interfieren en el proceso del cambio y generan resistencias en el paciente, como:


  • Pregunta-respuesta: significa formular preguntas que el paciente responde con frases cortas y simples. Implica una interacción entre un profesional activo y un paciente pasivo y no facilita la reflexión y elaboración por parte del paciente: “¿Ha hecho bien la dieta?”. Para no caer en esta trampa, el profesional de Enfermería debe usar las preguntas abiertas y la escucha reflexiva: “¿Qué dificultades ha encontrado para seguir la dieta?”.

  • Confrontación-negación: es lo más frecuente y la trampa que más interesa evitar. Cuanto más enfrentemos al paciente con su situación, él se volverá más resistente y reacio al cambio con respuestas del tipo: “No creo que el problema sea tan serio”.

  • Trampa del experto: ofrecer, con la mejor intención, respuestas y soluciones al paciente, le lleva a asumir un rol pasivo totalmente contrario al enfoque de la entrevista motivacional. Si el profesional de Enfermería toma una postura autoritaria o de experto, el paciente adquiere un papel pasivo que inmoviliza las actitudes de cambio: “Lo que debe hacer es salir a caminar una hora todos los días”. El ímpetu hacia el cambio debe partir de los propios e intrínsecos motivos y metas del paciente y es él el que da las razones para el cambio: “Saldré a caminar una hora todos los días”.

  • Etiquetaje: clasificar a un paciente con etiquetas que a menudo acarrean cierto tipo de estigma en la gente: “Este paciente siempre pone la misma excusa”. Los problemas se pueden analizar sin necesidad de poner las etiquetas que provocan resistencias innecesarias.

  • Focalización prematura en lo que al profesional de Enfermería le parece más importante, mientras que el paciente desea hablar sobre otros temas que le preocupan y que son más amplios. Es importante evitar implicarse en una lucha sobre qué tema es más apropiado para iniciar la entrevista. Empezar con las preocupaciones del paciente facilita la tarea. Si se intenta centrar rápidamente el tema, el paciente se distanciará y se pondrá a la defensiva.

  • Culpabilización: emplear el tiempo y la energía en analizar de quién es la culpa del problema pone al paciente a la defensiva. La culpa es irrelevante y conviene afrontarla con reflexión y reformulación de las preocupaciones del paciente.

SEGUNDA ETAPA: estadio de contemplación

El paciente ya contempla su conducta como problema, busca información y, aunque se plantea seriamente cambiar, todavía tiene dudas y mantiene posturas ambivalentes respecto a su conducta. La actuación del profesional de Enfermería se debe centrar en desarrollar estrategias adecuadas para moverlo hacia la determinación, sin olvidar que la toma de decisiones la hace el propio individuo.

Las estrategias más adecuadas son las técnicas de apoyo narrativo que tienen como finalidad aumentar la disonancia cognitiva del paciente (discordancia entre conocimientos y conducta), como:

a. Desarrollar la discrepancia: lograr que el paciente reconozca dónde se encuentra y dónde querría estar respecto al hábito o conducta que se ha de modificar. Interesa aumentar su nivel de conflicto, especialmente entre la conducta actual y los valores importantes de su vida. Trabajar la emoción que genera la incomodidad de la duda y/o el conflicto es el mayor motor para el cambio. Son preguntas que ayudan a lograr mayor profundidad en las respuestas del paciente sobre el cambio de conducta las siguientes:

¿Qué razones le hacen decidir un cambio de conducta?
¿Qué espera usted de este cambio?
¿Qué cree usted que necesita saber acerca del cambio?
¿Qué cosas y personas le han ayudado antes en esta etapa?
¿Qué es lo bueno de su conducta actual?
¿Qué es lo malo de su conducta actual?
¿Qué sería lo bueno de cambiar su conducta?
¿Qué sería lo malo de cambiar su conducta?

b. Evitar argumentar y discutir con el paciente sobre la conveniencia o utilidad de un cambio porque esto le puede crear resistencia. Los argumentos directos y los intentos de convencerle tienden a producir oposición ante las indicaciones, sugerencias u órdenes para el cambio. Esta oposición se llama “reactancia psicológica” (cuanto más se empeña el sanitario, más se cierra el paciente) y surge con frecuencia cuando el paciente tiene la percepción de que su capacidad de elección está limitada y, en general, cuando la sensación de libertad se coarta. Si se produce, es preferible cambiar de estrategia: “Parece que en esto no estamos de acuerdo, busquemos otra forma de verlo. ¿Cómo ven su familia o sus amigos este problema?”.

TERCERA ETAPA: estadio de preparación o de determinación hacia el cambio

Aunque se haya decidido a iniciar el cambio, la ambivalencia no suele estar totalmente resuelta. Hay que evitar las prisas aunque resulte tentador insistir en esta fase. Conviene evaluar la intensidad y el nivel de compromiso para el cambio.

Si se encuentran indicadores de cambio y el paciente lo ha verbalizado, se puede colaborar con él en la elaboración de un plan de acción aceptable con objetivos concretos, útiles, alcanzables y medibles a corto plazo. El hecho de que el paciente verbalice su compromiso de cambio aumenta las posibilidades de éxito.

Para facilitar que el paciente verbalice este compromiso, el profesional de Enfermería puede usar las preguntas clave. La esencia de la pregunta clave es: “¿Y ahora qué?” o “¿qué piensa hacer al respecto?”. Las respuestas normales a esta pregunta deberían ser las frases de cambio. La fuerza del compromiso indica la probabilidad de que se produzca el cambio. Cuando el paciente expresa intención de cambio, puede ser útil pedirle que sea más específico, es decir, que planifique el cambio: “¿Cuándo iniciará el cambio?”, “¿qué piensa hacer?”, “¿cómo piensa lograrlo?”. Cuanto más específico sea el paciente, más probabilidades tiene de cambiar. Se sabrá que se está realizando las preguntas adecuadas si el paciente habla sobre cambios de conducta de forma positiva, si se pregunta en voz alta por qué y cómo podría cambiar y si expresa el compromiso de cambio.

CUARTA ETAPA: estadio de acción o de cambios activos

Aunque el paciente suele referir que siente que ahora está tomando el control de su vida, es un momento muy estresante y duro de sobrellevar, por lo que suele ser necesaria ayuda práctica y emocional. La actuación del profesional de Enfermería se debe centrar en incrementar el sentido de autoeficacia del paciente y ofrecerle información sobre otros modelos que hayan tenido éxito. Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia significa que el paciente crea en la posibilidad de cambiar.

Esta creencia constituye un factor motivacional importante y tiene gran influencia en la capacidad de iniciar una nueva conducta y en mantenerla. Los resultados previos satisfactorios refuerzan la creencia del paciente en su capacidad para conseguirlo y la ayuda aquí puede estar en analizar con él esos resultados potenciando su positividad. No se puede olvidar que el paciente es responsable de escoger y realizar el cambio y nosotros le prestamos ayuda si lo desea. Tanto en esta fase como en la siguiente hay que estar muy atentos para proporcionar apoyo, si es necesario, y minimizar la frecuencia de las recaídas.

QUINTA ETAPA: estadio de mantenimiento

Tras un primer periodo de cambio en el que está elevado el sentimiento de confianza en la propia capacidad para controlar la nueva conducta, aparece una crisis de distinta intensidad en cada paciente. En esta crisis interviene, entre otros factores, la añoranza por el placer asociado a la conducta que está abandonando. Para prevenir las recaídas, el profesional de Enfermería puede evaluar con el paciente las situaciones de alto riesgo y desarrollar conjuntamente habilidades de afrontamiento para consolidar la nueva conducta.

SEXTA ETAPA: estadio de recaída

Las recaídas han de entenderse como algo frecuente y normal en el proceso de cambio e incluso necesario en un contexto de aprendizaje como es el cambio de hábitos arraigados. Conviene distinguir entre una recaída ocasional, “un simple resbalón”, y una recaída mantenida.

Una actitud cálida, exenta de culpabilización y con un mensaje claro de que un desliz aislado no tiene que implicar una recaída, puede ser efectiva para reforzar el sentido de autoestima del paciente y que no abandone la nueva conducta iniciada. Conviene evaluar los intentos previos de cambio y los sentimientos asociados a la aparición de la conducta (culpa, enfado, placer y alivio de estrés), así como la falta de habilidades para afrontar la nueva conducta o la presencia de situaciones estresantes del entorno. Una posible estrategia es la reestructuración positiva, que significa afirmar y apoyar al paciente, destacar sus aspectos positivos y apoyar lo dicho por él mediante comentarios y frases de comprensión y sirve para rehabilitar su autoestima y el sentido de autoconfianza.

A medida que el paciente se siente escuchado y aceptado por el profesional de Enfermería, se vuelve capaz de escucharse y aceptarse y aumenta la comprensión y el control sobre sí mismo y su sensación de poder afrontar de nuevo el cambio. Mientras que las estrategias motivacionales son más importantes en los primeros estadios del cambio (precontemplación, contemplación y determinación), el desarrollo de habilidades de afrontamiento y un adecuado sentimiento de autoestima son los aspectos fundamentales de los últimos estadios.

El trabajo del profesional de Enfermería en este tipo de entrevista es facilitar la expresión por el propio paciente de los argumentos para cambiar como forma de resolver su ambivalencia y que avance hacia una decisión de cambio.

Idealmente se trata de conseguir que el paciente quiera convencernos de la necesidad de que él cambie.


Puede obtener más información consultando el documento: Entrevista motivacional para enfermería y otras profesiones sanitarias