Módulo 1 – Teoría
Comunicación con el paciente y su entorno

4. Estadios del proceso de cambio

Prochaska y DiClemente propusieron un modelo teórico de cambio que describe cómo las personas modifican un problema de conducta o adquieren una conducta positiva a través de una serie de fenómenos que tienen una dimensión temporal, lo que ellos llamaron estadios de cambio.

Este modelo resulta muy útil en Atención Primaria porque:


  • Facilita un trabajo más realista y eficiente al poder realizar un diagnóstico motivacional y una utilización de estrategias adaptadas a cada estadio, es decir, al grado de motivación para el cambio de un hábito que presenta un paciente en un momento concreto.

  • Plantea una ayuda continuada, con pequeños avances, alejada del “todo o nada” que utilizamos habitualmente. Intervenciones breves pero pertinentes y repetidas a lo largo de un periodo, más o menos largo de tiempo, pueden ser eficaces y gratificantes.

  • La recaída no se considera un fracaso del paciente ni del profesional, sino una parte del proceso normal de cambio. Cada recaída no es la misma y representa un avance hacia el éxito del cambio, ya que los intentos fallidos sirven de aprendizaje y acercan a la persona a la meta de consolidar un cambio.


El modelo de Prochaska considera el cambio como un proceso que va avanzando a través de una serie de 6 etapas:

PRIMERA ETAPA: Estadio de precontemplación

El paciente no considera su conducta como un problema y no tiene intención de cambiar. Suele evitar todo tipo de información respecto al cambio y adopta una actitud defensiva respecto a su conducta. Lo manifiesta con frases del tipo: “de algo hay que morir” o “yo solo tengo un poco de azúcar, pero no soy diabético”. Los profesionales de Enfermería pueden, previa creación de un clima adecuado, incrementar el nivel de contradicción en los pacientes para que afloren motivos de preocupación:

A. Trabajando las resistencias al cambio del paciente:

Es necesario evitar actitudes que pueden facilitarlas como tratar de imponer un cambio por “su bien”, plantear implícita o explícitamente que la relación asistencial conlleva la obligatoriedad de un cambio, reñir al paciente ante el “no cambio” o pedir cambios prematuros. A veces “trabajar con la resistencia” puesta por el paciente, es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones al cambio, lo moviliza a buscar soluciones al respecto.

B. Evitando dar información no solicitada por el paciente.

El profesional de Enfermería pedirá permiso para dar información, lo que refuerza la autonomía del paciente y su implicación para el cambio, a la vez que reduce su resistencia.

La forma de dar información más acorde con los principios de la EM es Evaluar-Proporcionar-Evaluar (EPE). Comienza evaluando lo que los pacientes desean y quieren conocer sobre la diabetes, además del significado que la nueva información tiene para ellos. Esta forma pone énfasis en la implicación activa del paciente en su salud y aumenta la motivación para el cambio de conducta. Empieza con una pregunta abierta para focalizar la información que desea el paciente. Podemos preguntar: ¿Qué le gustaría saber de la diabetes? o ¿qué le gustaría saber sobre la terapia inyectable?, para saber lo que es importante conocer desde la perspectiva del paciente, o bien ¿qué sabes sobre la diabetes? o ¿qué sabes de la terapia inyectable? Esta segunda forma nos ahorra tiempo al no tener que explicar aquello que ya sabe el paciente, permite conocer las ideas erróneas del paciente que, de otra manera podrían pasar desapercibidas y, además hace que el paciente utilice frases de cambio cuando nos cuenta la necesidad de cambiar y las consecuencias de no hacerlo.

La segunda parte del ciclo EPE (proporcionar) requiere que tengamos permiso del paciente para dar esa información. Si hemos preguntado antes qué es lo que le gustaría saber, ya nos está dando permiso al responder a la pregunta. Si hemos comenzado antes con la pregunta: ¿Qué sabes de la diabetes? o ¿qué sabes de la terapia inyectable?, puede que la respuesta del paciente lleve implícita la demanda de más información. En caso de duda siempre podemos pedir permiso: ¿Le gustaría que le contara más cosas sobre la diabetes o la terapia inyectable?

Pero hay veces en que el profesional de Enfermería se siente en la obligación de dar información y no puede arriesgarse a pedir permiso y que el paciente diga que no. Entonces puede dar la información de tres maneras:

  1. Anunciarlo. Decir la verdad es lo más simple: “Hay algo que tengo que decirle sobre el resultado de la analítica”.
  2. Primera elección. Otra posibilidad es preguntar si quiere recibir ahora la información o si hay algo de lo que prefiere hablar antes. Esto implica que más pronto o más tarde se le va a dar la información, pero deja un margen de maniobra al paciente.
  3. Introducción. Otra forma es introducir la información o el consejo con un comentario que reconozca directamente la autonomía del paciente. “No sé lo que pensará de lo que le voy a decir, pero los resultados de su analítica me preocupan”.

La tercera parte del EPE (evaluación) consiste en una nueva pregunta abierta para evaluar la respuesta del paciente a la información que le acabamos de dar: ¿Qué le parece lo que le he contado? ¿Qué importancia tiene esto para usted? ¿Hay algo más que le gustaría saber? Se trata de conocer las inquietudes del paciente, sus conocimientos actuales sobre la diabetes y su interés en conocer más. No hay que olvidar que el profesional de Enfermería sabe lo que ha resultado beneficioso para otros pacientes en circunstancias parecidas, pero el paciente que está enfrente conoce muy bien qué es lo que mejor funciona en su caso concreto.

C. Sorteando las trampas que interfieren en el proceso del cambio y generan resistencias en el paciente como:


  • Pregunta-respuesta: significa formular preguntas que el paciente responde con frases cortas y simples. Implica una interacción entre un profesional activo y un paciente pasivo y no facilita la reflexión y elaboración por parte del paciente: ¿Ha hecho bien la dieta? Para no caer en esta trampa, el profesional de Enfermería usará las preguntas abiertas y la escucha reflexiva: ¿Qué dificultades ha encontrado para seguir la dieta?

  • Confrontación-negación: es lo más frecuente y la trampa que más interesa evitar. Cuanto más enfrentemos al paciente con su situación, él se volverá más resistente y reacio al cambio con respuestas del tipo: “No creo que el problema sea tan serio”.

  • Trampa del experto: ofrecer, con la mejor intención, respuestas y soluciones al paciente, le lleva a asumir un rol pasivo totalmente contrario al enfoque de la EM. Si el profesional de Enfermería toma una postura autoritaria o de experto, el paciente adquiere un papel pasivo que inmoviliza las actitudes de cambio: “Lo que debe hacer es salir a caminar una hora todos los días”. El ímpetu hacia el cambio debe partir de los propios e intrínsecos motivos y metas del paciente y es él el que da las razones para el cambio: “Saldré a caminar una hora todos los días”.

  • Etiquetaje: clasificar a un paciente con etiquetas que, a menudo, acarrean un cierto tipo de estigma en la gente: “Este paciente siempre pone la misma excusa”. Los problemas se pueden analizar sin necesidad de poner las etiquetas que provocan resistencias innecesarias.

  • Focalización prematura en lo que al profesional de Enfermería le parece más importante, mientras que el paciente desea hablar sobre otros temas que le preocupan y que son más amplios. Es importante evitar implicarse en una lucha sobre qué tema es más apropiado para iniciar la entrevista.
    Empezar con las preocupaciones del paciente facilita la tarea. Si intentamos centrar rápidamente el tema, el paciente se distanciará y se pondrá a la defensiva.

  • Culpabilización: emplear el tiempo y la energía en analizar de quién es la culpa del problema pone al paciente a la defensiva. La culpa es irrelevante y conviene afrontarla con reflexión y reformulación de las preocupaciones del paciente.

SEGUNDA ETAPA: Estadio de contemplación

El paciente ya contempla su conducta como problema, busca información y, aunque se plantea seriamente cambiar, todavía tiene dudas y mantiene posturas ambivalentes respecto a su conducta. La actuación del profesional de Enfermería se centrará en desarrollar estrategias adecuadas para moverlo hacia la determinación, sin olvidar que la toma de decisiones la hace el propio individuo.

Las estrategias más adecuadas son las técnicas de apoyo narrativo que tienen como finalidad aumentar la disonancia cognitiva del paciente (discordancia entre conocimientos y conducta), como:

A. Desarrollar la discrepancia:

Lograr que el paciente reconozca dónde se encuentra y dónde querría estar respecto al hábito o conducta a modificar. Interesa aumentar su nivel de conflicto, especialmente entre la conducta actual y los valores importantes de su vida. Trabajar la emoción que genera la incomodidad de la duda y/o conflicto es el mayor motor para el cambio.Preguntas que ayudan a lograr mayor profundidad en las respuestas del paciente sobre el cambio de conducta:

  • ¿Qué razones lo hacen decidir un cambio de conducta?
  • ¿Qué espera usted de este cambio?
  • ¿Qué cree usted que necesita saber acerca del cambio?
  • ¿Qué cosas y personas lo han ayudado antes en esta etapa?
  • ¿Qué es lo bueno de su conducta actual?
  • ¿Qué es lo malo de su conducta actual?
  • ¿Qué sería lo bueno de cambiar su conducta?
  • ¿Qué sería lo malo de cambiar su conducta?

B. Evitar argumentar y discutir con el paciente sobre la conveniencia o utilidad de un cambio porque esto le puede crear resistencia.

Los argumentos directos y los intentos de convencerle tienden a producir oposición ante las indicaciones, sugerencias u órdenes para el cambio. Esta oposición se llama reactancia psicológica (cuanto más se empeña el sanitario más se cierra el paciente), y surge con frecuencia cuando el paciente tiene la percepción de que su capacidad de elección está limitada y, en general, cuando la sensación de libertad se coarta. Si se produce, es preferible cambiar de estrategia: “Parece que en esto no estamos de acuerdo, busquemos otra forma de verlo. “¿Cómo ve su familia o amigos este problema…?”.

TERCERA ETAPA: Estadio de preparación o de determinación hacia el cambio

Aunque se haya decidido a iniciar el cambio, la ambivalencia no suele estar totalmente resuelta. Tenemos que evitar las prisas aunque resulte tentador insistir en esta fase. Conviene evaluar la intensidad y el nivel de compromiso para el cambio.

Si encontramos indicadores de cambio y el paciente lo ha verbalizado, podemos colaborar con él en la elaboración de un plan de acción aceptable, con objetivos concretos, útiles, alcanzables y medibles a corto plazo. El hecho de que el paciente verbalice su compromiso de cambio aumenta las posibilidades de éxito.

Para facilitar que el paciente verbalice este compromiso, el profesional de Enfermería puede usar las preguntas clave. La esencia de la pregunta clave es: ¿Y ahora qué? O bien: ¿qué piensa hacer al respecto? Las respuestas normales a esta pregunta deberían ser las frases de cambio. La fuerza del compromiso nos indica la probabilidad de que se produzca el cambio. Cuando el paciente expresa intención de cambio, puede ser útil pedirle que sea más específico, es decir, que planifique el cambio: ¿Cuándo iniciará el cambio? ¿Qué piensa hacer? ¿Cómo piensa lograrlo? Cuanto más específico sea el paciente, más probabilidades tiene de cambiar. Sabremos que estamos realizando las preguntas adecuadas si el paciente habla sobre cambios de conducta de forma positiva, si se pregunta en voz alta por qué y cómo podría cambiar y si expresa el compromiso de cambio.

CUARTA ETAPA: Estadio de acción o de cambios activos

Aunque el paciente suele referir que siente que ahora está tomando el control de su vida, este es un momento muy estresante y duro de sobrellevar, por lo que suele ser necesaria una ayuda práctica y emocional. La actuación del profesional de Enfermería se centrará en incrementar el sentido de autoeficacia del paciente y en ofrecerle información sobre otros modelos que hayan tenido éxito. Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia significa que el paciente crea en la posibilidad de cambiar.

Esta creencia constituye un factor motivacional importante y tiene una gran influencia en la capacidad de iniciar una nueva conducta y en mantenerla. Los resultados previos satisfactorios refuerzan la creencia del paciente en su capacidad para conseguirlo y nuestra ayuda aquí puede estar en analizar con él esos resultados potenciando su positividad. No podemos olvidar que el paciente es responsable de escoger y realizar el cambio y nosotros le prestamos ayuda si lo desea. Tanto en esta fase como en la siguiente hay que estar muy atentos para proporcionar apoyo, si fuera necesario, y minimizar la frecuencia de las recaídas.

QUINTA ETAPA: Estadio de mantenimiento

Tras un primer periodo de cambio en que está elevado el sentimiento de confianza en la propia capacidad para controlar la nueva conducta, aparece una crisis de distinta intensidad en cada paciente. En esta crisis interviene, entre otros factores, la añoranza por el placer asociado a la conducta que está abandonando. Para prevenir las recaídas, el profesional de Enfermería puede evaluar con el paciente las situaciones de alto riesgo y desarrollar conjuntamente habilidades de afrontamiento para consolidar la nueva conducta.

SEXTA ETAPA: Estadio de recaída

Las recaídas han de entenderse como algo frecuente y normal en el proceso del cambio e incluso necesario en un contexto de aprendizaje como es el cambio de hábitos arraigados. Conviene distinguir entre una recaída ocasional, “un simple resbalón”, y una recaída mantenida.

Una actitud cálida, exenta de culpabilización y con un mensaje claro de que un desliz aislado no tiene que implicar una recaída, puede ser efectiva para reforzar el sentido de autoestima del paciente y que no abandone la nueva conducta iniciada. Conviene evaluar los intentos previos de cambio y los sentimientos asociados a la aparición de la conducta (culpa, enfado, placer, alivio de estrés), así como la falta de habilidades para afrontar la nueva conducta o la presencia de situaciones estresantes del entorno. Una posible estrategia es la reestructuración positiva. Significa afirmar y apoyar al paciente, destacar sus aspectos positivos y apoyar lo dicho por él mediante comentarios y frases de comprensión. Sirve para rehabilitar su autoestima y el sentido de autoconfianza.

A medida que el paciente se siente escuchado y aceptado por el profesional de Enfermería, se vuelve capaz de escucharse y aceptarse, aumenta la comprensión y el control sobre sí mismo y su sensación de poder afrontar de nuevo el cambio. Mientras que las estrategias motivacionales son más importantes en los primeros estadios del cambio (precontemplación, contemplación y determinación) el desarrollo de habilidades de afrontamiento y un adecuado sentimiento de autoestima son los aspectos fundamentales de los últimos estadios.

El trabajo del profesional de Enfermería en este tipo de entrevista es facilitar la expresión por el propio paciente de los argumentos para cambiar como forma de resolver su ambivalencia y que avance hacia una decisión de cambio.

Idealmente se trata de conseguir que el paciente quiera convencernos de la necesidad de que él cambie.