Módulo 1 – Teoría
Comunicación con el paciente y su entorno

1. LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA COMO PILARES ESENCIALES PARA LOGRAR EL ÉXITO DEL CAMBIO DE LA TERAPIA ORAL A LA INYECTABLE EN LAS PERSONAS CON DIABETES

¿Por qué son esenciales la entrevista motivacional y la comunicación terapéutica para lograr este cambio con éxito? Porque las personas con diabetes han de aprender a vivir con su enfermedad y esto significa que cada día han de hacer frente a requerimientos y exigencias de autocuidados, que cada día han de tomar decisiones. Son ellas las que, una vez que salen de nuestras consultas, se enfrentan con su enfermedad. Y conseguir que tomen las decisiones adecuadas para cambiar actitudes y comportamientos saludables requiere una gran dosis de comunicación, comprensión y entendimiento entre los profesionales de Enfermería y las personas con DM. Desde que se diagnostica hasta que aprenden a vivir con la diabetes, los pacientes van a ir teniendo una serie de necesidades progresivas de aprendizaje sobre su cuidado a las que los profesionales de Enfermería deberán responder no solo con conocimientos científico-técnicos sobre la enfermedad, sino también, y de forma importante, con capacidades y habilidades de comunicación y de entrevista motivacional, con nuevos roles proactivos y habilidades terapéuticas compatibles con las exigencias que conlleva cuidar y enseñar a cuidarse a las personas con una enfermedad crónica como es la diabetes. Una de esas exigencias será el cambio de la terapia oral a la inyectable.

El inicio de la terapia inyectable es un suceso significativo en la vida de la mayoría de las personas con diabetes y sus familias. La respuesta de cada persona será única y dependerá de muchos factores, como las experiencias pasadas, la cultura, las habilidades percibidas, los recursos, la personalidad, los patrones de afrontamiento, las redes de apoyo y el tiempo que lleve con la enfermedad. No obstante, algunos autores han identificado una serie de respuestas comunes al inicio de la terapia inyectable, que han llamado resistencia psicológica a la terapia inyectable, y que después enunciaremos. A pesar de conocer la existencia de estas preocupaciones o barreras comunes, los profesionales de Enfermería deben realizar siempre una valoración minuciosa de los significados personales asociados a la terapia inyectable. Algunas de estas preocupaciones son mitos que pueden ser aclarados, mientras que otras representan barreras potenciales para el éxito del tratamiento y deben abordarse activamente.

Los profesionales de Enfermería pueden utilizar la entrevista motivacional para ayudar a las personas con diabetes a identificar y minimizar esas barreras y a valorar los beneficios de la terapia inyectable, así como los logros y los sentimientos positivos en relación con el cambio de régimen de tratamiento de la diabetes.

Por otra parte, los profesionales de Enfermería deben también reconocer y vencer sus propias barreras o resistencias al cambio de tratamiento, es decir, su inercia terapéutica. Muchas veces, a pesar de que los profesionales de Enfermería están convencidos, dados los resultados y las evidencias científicas, de que el paciente reúne los criterios para empezar la terapia inyectable, el “miedo” a no saber cómo afrontar el rechazo y el impacto emocional que producirá en el paciente, hace que aplacen la decisión, que “les den nuevas oportunidades” y que les resulte fácil dejarse “convencer” para no modificar y/o intensificar el tratamiento. Es importante clarificar de qué parte vienen esas resistencias al cambio para buscar soluciones en uno u otro sentido.

El rol del profesional de Enfermería es, por tanto, crucial para que el cambio de la terapia oral a la inyectable sea vivido por las personas con diabetes con normalidad y es importante que actúe activamente en todos los aspectos relacionados con este cambio:


  • El profesional de Enfermería ha de enseñar al paciente la técnica correcta de inyección, porque es esencial para el logro del buen control de la diabetes, reducir la variabilidad de la absorción y lograr un efecto óptimo del medicamento.

  • El profesional de Enfermería debe tener gran comprensión de la anatomía (piel, tejido subcutáneo y tejido muscular) y conocer los sitios de inyección para ayudar al paciente a asegurar la inyección en el tejido subcutáneo de manera consistente y a evitar la inyección intramuscular, las fugas, el reflujo u otras complicaciones.

  • El profesional de Enfermería debe tener conocimiento de los diferentes perfiles de absorción de los agentes en los diferentes tejidos (inicio de absorción, pico y término de acción).

  • El profesional de Enfermería debe abordar los aspectos emocionales asociados con esta intervención y ayudar a la persona con diabetes a hacer frente a los obstáculos psicológicos, sobre todo, en el inicio de su tratamiento. Sabemos que el hecho de que el paciente obtenga conocimientos e información sobre cómo realizar la técnica, a veces no es suficiente para conseguir un cambio de conducta, ya que las creencias y actitudes personales también juegan un papel muy importante. Por tanto, el profesional de Enfermería debe ayudar a la persona con diabetes a que confíe en sus habilidades y capacidades para realizar la técnica, a favorecer su autoestima y a tomar decisiones. En definitiva, ayudarle a aceptar con normalidad el cambio de terapia y a verlo como algo positivo y que mejorará su calidad de vida.

Veamos, a continuación, cuáles son esas barreras o preocupaciones comunes y algunas preguntas abiertas que podemos hacer a los pacientes para animarles a hacerles frente.

Las podemos clasificar en cuatro grupos:

GRUPO 1 – Referidas a la visión negativa sobre sí mismos

Sentimientos de culpabilidad al interpretar la necesidad de inyectarse como un fracaso personal o pérdida de voluntad o determinación por no haber sido capaces de cuidarse adecuadamente.

Algunas preguntas que el profesional de Enfermería puede hacer para conocer esta situación serían:

¿Cree que podría haber hecho algo para haber evitado la terapia inyectable?
¿Qué cree que podría haber hecho de manera diferente?
¿Piensa que estos cambios son posibles todavía?

GRUPO 2 – Relativas a la actitud que toma el paciente frente al tratamiento inyectable y sus posibles consecuencias


  • Entenderlo como un “tratamiento castigo”.

  • El temor a lo dolorosa que pueda ser la inyección, miedo a las agujas, a recibir una dosis errónea, y/o a no tener destreza suficiente para la administración de la inyección de manera adecuada.

    Algunas preguntas que el profesional de Enfermería puede hacer para conocer esta situación serían:

    ¿Qué le asusta de las agujas?
     ¿Sabe de dónde viene ese miedo?
     ¿Tiene algún otro miedo/ansiedad?
    ¿Qué experiencias ha tenido con las agujas?
    ¿Podría ser este tipo de inyección diferente a estas experiencias?
    ¿Cómo de doloroso cree que será?
    ¿Ha visto las agujas que pueden usarse ahora?
    ¿Qué piensa que será más difícil con respecto a inyectarse?

    Podemos mostrarle al paciente un dispositivo y la aguja y sugerirle que pruebe una inyección con solución salina (o podríamos inyectarnos nosotros mismos delante de él). Con frecuencia el miedo desaparece después de eso.


  • El temor a los efectos secundarios y complicaciones por el uso de la terapia inyectable: el abanico es amplio, pero destacan el temor a quedarse ciego, a amputaciones o diálisis, a sufrir hipoglucemias o a aumentar de peso.

    Algunas preguntas que el profesional de Enfermería puede hacer para conocer esta situación serían:

    ¿Conoce a personas con este tratamiento que han tenido complicaciones?
    ¿Sabe cómo pueden evitarse las complicaciones?
    ¿Qué sabe sobre el desarrollo de la diabetes tipo 2 con el tiempo?


  • El temor a no poder realizar las actividades que el paciente hace normalmente.

    Algunas preguntas que el profesional de Enfermería puede hacer para conocer esta situación serían:

    ¿Cómo cree que limitará este tratamiento su vida diaria?
    ¿Qué le hace pensar esto?
    ¿Qué actividades son importantes para usted y cómo cree que se verán afectadas?
    ¿Cree que le impedirá este tratamiento cumplir con sus responsabilidades?

    Se trata de animar al paciente a expresar cómo imagina que podrían verse limitadas sus actividades favoritas al tener que iniciar el tratamiento inyectable. Esto puede aclarar posibles retos y cómo pueden superarse. Generalmente esas actitudes están basadas en presupuestos equivocados sobre la terapia inyectable, pero que son tomados como ciertos.


GRUPO 3 – Reajustes en los hábitos y el estilo de vida

Centradas en los necesarios reajustes en los hábitos y el estilo de vida que debe hacer la persona que va a ser tratada con terapia inyectable y que son vividos como una carga añadida a su vida y/o con temor a no saber hacerlo correctamente. Sensación de perder el control sobre la propia vida.

Algunas preguntas que el profesional de Enfermería puede hacer para conocer esta situación serían:

¿Cómo piensa que va a afectar la terapia inyectable a su vida?
¿Qué cambios cree que tendrá que realizar?
¿Cómo cree que va a poder realizarlos?

GRUPO 4 – Referidos a una posible estigmatización social que pueda suponer el hecho de precisar inyectarse en público

Hay pacientes que suponen que el tener que inyectarse puede dañar sus relaciones familiares y sociales, ya que temen que los demás les prestarán más atención por el hecho de tener que ponerse tratamiento inyectable e incluso de que los traten de manera diferente.

El paciente puede tener una baja autoestima y, por tanto, estar demasiado preocupado por las percepciones que tengan otras personas de él.

Algunas preguntas que el profesional de Enfermería puede hacer para conocer esta situación serían:

¿Quién se preocupará por usted si empieza a inyectarse?
¿De quién le importan más las percepciones que tengan sobre usted?
¿Cómo podría afectarle esto?
¿Podría contarme un poco más sobre sus preocupaciones?
¿De quién cambiarán las percepciones sobre usted si inicia la terapia?

Se trata de preguntar a las personas con diabetes qué valoran de sí mismas para hacerles sentir más seguras y que le atribuyan menos importancia a cómo les ven otras personas.

Con esta serie de preguntas y las técnicas y herramientas de la entrevista motivacional, ayudaremos a los pacientes a verbalizar sus miedos, es decir, a ponerles nombre y, a partir de ahí, a poder superarlos.

1.1 Ejemplos

1. Estoy muy enfermo porque necesito pincharme

Ante el pensamiento del paciente de que la diabetes es una enfermedad leve mientras se esté tratando a base de pastillas y que se agrava cuando el tratamiento a seguir es inyectable, el profesional de Enfermería ha de responder que la diabetes puede ser también una patología grave desde el principio si no se atiende de manera apropiada según la fase en que se encuentre. Una de las primerísimas acciones que podemos realizar para evitar que esta barrera aparezca es informar al paciente, desde el momento del diagnóstico, de que la diabetes es una enfermedad progresiva y de que el objetivo del cuidado es encontrar, en cada momento, la combinación correcta de diferentes terapias, incluyendo medicamentos inyectables, que lleven a un buen control de la diabetes. Se debe evitar el uso de cualquier término que implique que dicho tratamiento es signo de fracaso, una forma de castigo o amenaza. Tampoco se debe hablar de diabetes leve o grave, o diabetes buena o mala. El problema no es la diabetes, sino el mal control, y para evitarlo es necesario adecuar el régimen terapéutico a cada estadio de la misma.

Evitar frases del estilo:

“Si sigue con este mal control, tendrá que pincharse”.
“Como no me ha hecho caso, ahora tiene que pincharse”.
“Si no hace las cosas bien, tendremos que poner terapia inyectable”.

2. La insulina es causa de complicaciones graves (ceguera, amputaciones)

El profesional de Enfermería debe desligar totalmente estas complicaciones del uso de la insulina. Es más, a veces, estas complicaciones aparecen, precisamente, por retrasar el inicio de la insulinización y por no mantener un buen control de la diabetes. La insulina ayuda a mejorar ese control y evita complicaciones. La evidencia demuestra que con el tratamiento con insulina los pacientes con diabetes reducen en un 76 % el riesgo de padecer enfermedades oculares.

3. La insulina me va engordar

Los profesionales de Enfermería informarán a las personas con DM de que la insulina provoca un aumento moderado de peso. La media es de unos 2 kg en el año siguiente, pero que se puede controlar, e incluso mejorar, con un adecuado ajuste de la dieta, el ejercicio y la dosis de insulina. En todo caso, los beneficios de la terapia con insulina neutralizan este inconveniente. El control de la glucemia es más importante que el aumento de peso.

Cuando la terapia inyectable sea un análogo del GLP-1, hay que informar de que es al revés, que le ayudará a perder peso. La media es de unos 3,5 kg.

4. La culpa es mía por no cuidarme más

El profesional de Enfermería informará al paciente de que la diabetes es una enfermedad progresiva que empeora con el tiempo por la naturaleza misma de la enfermedad. Como resultado, los tratamientos que ayudan en la etapa temprana (plan de alimentación, medicamentos orales, actividad física) con frecuencia pierden efectividad y es entonces cuando la terapia inyectable se convierte en necesaria. Esto sucede en muchos de los pacientes que tienen DM.

La culpa es irrelevante y conviene afrontarla con reflexión y reformulación de las preocupaciones del paciente. Es importante ayudar al paciente a solventar su sentimiento de culpa porque la culpa lo inmoviliza. Mejor hablar de responsabilidad. Convencerle que no es un fracaso, sino un aprendizaje y de que lo interesante es qué puede hacer a partir de ahora para cuidarse. La terapia inyectable es una forma de cuidado.

5. Soy incapaz de aprenderlo todo

El profesional de Enfermería explicará al paciente que seguirán un plan de aprendizaje progresivo basado en sus necesidades y a su ritmo. Será un aprendizaje personalizado y adaptado a su capacidad de comprensión. Y siempre que lo necesite podrá contar con su ayuda y con la de su médico. Se le puede animar poniendo el ejemplo de otras personas que pensaban como él y lo han conseguido.

6. Voy a convertirme en un esclavo de mi diabetes

El profesional de Enfermería ayudará a la persona con DM a reconocer que, aun cuando se tiene un buen control de la diabetes, tener esta enfermedad pone ciertos límites en su vida. Sin embargo, la terapia inyectable puede ofrecerle más libertad en situaciones especiales (dependiendo del tipo y horarios de aplicación). Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden controlarla con una sola aplicación de insulina al día o una dosis única de análogo del GLP-1, con frecuencia variable ( diaria o semanal) que no precisa de ajuste ni de uso de tiras reactivas puesto que no provoca hipoglucemia. El tratamiento inyectable puede ofrecerle más flexibilidad en el plan de alimentación y actividad física y puede librarle de tener que recordar tomar sus medicamentos varias veces al día, ya que se puede reducir la dosis de ADO.

El esfuerzo de adaptación a la terapia inyectable es temporal y se hará, como siempre, a su ritmo. La terapia inyectable mejorará su calidad de vida.

7. Me da miedo el pinchazo

El profesional de Enfermería hará saber a las personas con DM que inicien el tratamiento inyectable que muchos de los pacientes con diabetes que ya han empezado se sorprendieron después de su primera inyección, ya que no experimentaron tanto dolor como pensaban. Es más, de lo primero que se olvidan es, precisamente, de este miedo al pinchazo. La inyección es subcutánea, con agujas pequeñas y no dolorosas. Incluso en alguno de los dispositivos del análogo del GLP-1 semanal, la aguja viene incorporada y no se ve. Podemos mostrarle al paciente el dispositivo y sugerirle que pruebe una inyección con solución salina (o podríamos inyectarnos nosotros mismos delante de él). Con frecuencia el miedo desaparece después de esto.

8. Viviré en constante peligro

El profesional de Enfermería le explicará al paciente que la hipoglucemia severa es poco frecuente en personas con diabetes tipo 2. Además, las insulinas de acción lenta, y que se aplican una vez al día tienen menor probabilidad de presentar hipoglucemia. Una de estas puede ser la indicada para él. La hipoglucemia leve se soluciona fácilmente y aprenderá a reconocerla y sabrá cómo actuar. Aprenderá a prevenirla siguiendo una serie de recomendaciones para evitar que aparezca y el tratamiento que se le prescriba siempre tendrá, como prioridad, que no tenga hipoglucemias. Esta preocupación disminuye en el caso de los análogos del GLP-1 porque el riesgo de hipoglucemia es bajo.

Veamos a continuación dos ejemplos de casos clínicos que pueden reflejar nuestra práctica diaria en las consultas de Enfermería.