DUDAS

MÓDULO 1 – Comunicación con el paciente y su entorno

Respuestas de la autora del Módulo 1, Emilia Salmerón, a las preguntas realizadas por los asistentes a la retransmisión sobre el tema: Comunicación con el paciente y su entorno

El proceso de cambio que ha de llevar a los pacientes a conseguir sus objetivos, no es un proceso fácil porque supone que ha de dejar atrás una serie de hábitos y actitudes ya arraigadas y aprender y hacer y mantener otras nuevas. Y esto no se consigue en una sola consulta o entrevista. Lo que debemos hacer es acompañarles durante este proceso ayudándoles a resolver su ambivalencia que es la filosofía de la entrevista motivacional.

Puede ocurrir que los objetivos no hayan sido consensuados, es decir, que los hayamos elegido nosotros, con lo cual el paciente no se siente identificado con ellos y por eso no los logra. Entonces debemos evaluar con el paciente estos objetivos y dejar que sea él quién los decida.

También puede ocurrir que, aunque sea el paciente quién ha decidido qué objetivos conseguir, no estén bien definidos o planificados. Por ejemplo; el paciente puede decir “Voy a hacer ejercicio”. Así genéricamente, podrá hacerlo o no. Pero si le ayudamos a definir cómo, dónde y cuándo es más seguro que lo realice porque dirá “A partir de mañana voy a ir a caminar una hora todos los días después de desayunar” y saldrá de nuestra consulta con su objetivo claramente definido.

Otras veces ocurre que nuestras expectativas van por delante de las posibilidades de cambio y cumplimiento del paciente, es decir, que empezamos a estirar el cambio. Aquí debemos parar y respetar la velocidad del paciente. Hemos de respetar su ritmo de cambio, haciéndole ver que creemos en su capacidad y competencia para cumplir sus objetivos.

Y en todo caso, estar siempre ahí, preguntando qué dificultades tiene, felicitándolo por cada avance por pequeño que sea, siendo testigos empáticos de todo su proceso de cambio. Nunca desesperar, porque hay un momento en que el paciente engancha, encuentra su propia motivación y se logra el compromiso con su salud.

Como decía Blaise Pascal, “nadie se motiva mejor que cuando se motiva así mismo”. Es una buena frase, pero la dificultad estriba en encontrar precisamente la esencia de esa motivación.
La motivación está muy relacionada con la competencia personal percibida, es decir, con que los pacientes crean que tienen la capacidad para llevar a cabo la tarea, cumplir los objetivos, realizar el cambio. Si el paciente se cree capaz de hacerlo, lo hará. Así que uno de las cosas que podemos hacer para aumentar la motivación de los pacientes es fomentar su autoestima, hacerles ver con nuestra actitud verbal y no verbal que creemos en él, que creemos que tiene recursos y habilidades suficientes para hacer el cambio.

También es necesario aumentar su nivel de conocimientos sobre, en este caso, la diabetes y sus cuidados con una educación terapéutica reglada y personalizada, para que puedan tomar decisiones informadas sobre su enfermedad y puedan ser los protagonistas de su autocuidado. Esto es la esencia del empoderamiento y el empoderamiento produce motivación.

La motivación también dependerá de si el paciente cree en los beneficios del cambio. Entonces podemos hacer preguntas abiertas para lograr que el paciente reconozca dónde se encuentra y dónde querría estar respecto al hábito o conducta a modificar. En nuestro caso nos interesa aumentar su nivel de conflicto, especialmente entre cómo está el control de su diabetes en este momento y cómo le gustaría que estuviera. Podríamos preguntarle ¿qué cree que es lo bueno de mantener el tratamiento oral? Y ¿qué cree que será lo bueno si cambiamos a la terapia inyectable? Trabajar la emoción que genera la incomodidad de la duda y/o conflicto es el mayor motor para el cambio.

En todo caso, una de las mejores cosas que podemos hacer para fomentar la motivación de nuestros pacientes es, claramente, que nos vean a nosotros motivados e implicados en su cuidado. Nosotros somos nuestra mejor, o peor, herramienta de motivación. Si les transmitimos que creemos en ellos, que los vemos capaces, los pacientes se creerán capaces y se motivarán. Recordad que muchas veces la actitud de los pacientes no es más que un reflejo de la nuestra. Si estamos motivados, los pacientes también lo estarán.

Pues es difícil establecer un número concreto de sesiones porque va a depender de cada paciente y de sus características personales. Habrá pacientes que sean más decididos, con una autoestima alta y que se crean capaces de hacer este cambio con facilidad, con los que quizás en un sesión o dos, ya están pinchándose solos sin problemas. Si son pacientes que tienen más miedos, barreras o dificultades, necesitaremos más sesiones. Pero la cuestión es, como debe ser siempre, personalizar la atención, ir a su ritmo, ver al paciente las veces que necesite, haciéndole sentir que creemos que puede conseguirlo, implicándonos en este cambio con el paciente hasta que sea capaz superar esos miedos y acepte la terapia inyectable con normalidad.
Se puede revertir, claro. Lo primero que hay que hacer es analizar las causas por las que esta comunicación no ha sido eficaz. Se me ocurren algunas: a veces ocurre que los profesionales sanitarios confundimos la comunicación terapéutica con la comunicación social, que es la que tenemos con familiares, amigos. Con ellos sí podemos enfadarnos y contestar en el mismo tono en que nos hablan, pero con los pacientes no debemos hacerlo porque estamos en un contexto terapéutico y debemos entender sus enfados como que nos dan información sobre su estado de ánimo, su estado de salud. Si no lo entendemos así, es cuando aparece frustración en los profesionales sanitarios e insatisfacción en los pacientes.

Otras veces no nos relacionamos con la persona que tenemos delante, sino con la imagen que nos hemos hecho de ella, es decir, con la etiqueta que le hemos puesto. Si esta etiqueta es negativa, por ejemplo, si creemos que es una persona manipuladora, lógicamente la forma de recibirla y atenderla va a ser una actitud defensiva, de alerta, de poner más atención a evitar que nos manipule, que en comprender lo que nos cuenta. Con estos pensamientos, sentimientos y actitudes, no es posible establecer una relación pues, inconscientemente, la actitud no verbal del profesional de Enfermería no es acogedora o empática, sino de prejuicio. En este caso conviene, antes de atenderla, preguntarnos qué estamos sintiendo antes esa persona y si hay algo que nos impida tratarla de forma terapéutica, para sí es así, ser conscientes de ello y poder tratarla de manera terapéutica, dejando de lado esos prejuicios.

Otras veces, tenemos actitudes poco respetuosas con ellos, como mirar el reloj, el ordenador, no escuchar lo que nos cuentan, decirles rápidamente lo que tiene que hacer, juzgarles… en estos casos debemos rectificar nuestra actitud y pedir perdón porque lo que sí debemos tener claro es que la responsabilidad de que la comunicación sea eficaz es nuestra.

Pero si se hace imposible recuperar la relación y la confianza, lo mejor es reconocerlo, hablarlo con el paciente y proponerle un cambio de profesional. Esto es también un acto terapéutico.

La Entrevista Motivacional, como fue originalmente concebida, es un enfoque de terapia breve para abordar y tratar la ambivalencia hacia el cambio, por lo que se adapta bien a nuestra realidad de tiempo de consulta escaso y con gran variedad de situaciones que requieren cambios conductuales profundos para su resolución. Podemos usar los 5-10-15 minutos de consulta con los que contamos para hacer intervenciones que resultan eficaces para ayudar a que los pacientes consigan avanzar en su proceso de cambio y continuar en próximas citas. Por esto la EM es un enfoque adecuado para la atención primaria porque plantea una ayuda continuada con pequeños avances, alejada del “todo o nada” que utilizamos habitualmente. Intervenciones breves pero pertinentes y repetidas a lo largo de un periodo, más o menos largo de tiempo, pueden ser eficaces y gratificantes. Nos permite valorar el grado de motivación que tiene el paciente en cada momento y utilizar las estrategias adecuadas para ayudarle a avanzar en el proceso de cambio. Así que yo diría que el tiempo recomendado es aquel con el que contamos y que lo importante no es tanto el tiempo, como qué hacemos en ese tiempo. Y saber que en ese tiempo podemos explorar la motivación del paciente para el cambio y proponer nuevas citas para seguir avanzando.

MÓDULO 2 – Técnicas de administración

Respuestas de la autora del Módulo 2, Marisa Amaya, a las preguntas realizadas por los asistentes a la retransmisión sobre el tema: Técnicas de administración

Las recomendaciones recogidas en el FITTER sobre el uso de agujas de alto flujo (calibre interno más ancho, por tener una pared más fina), se realizan para evitar:

1. Goteo de la aguja

  • Utilice agujas que tengan un diámetro interno mayor y un flujo de insulina mejorado (p. ej., las agujas con pared extrafina).i, ii A1
  • Cuente hasta 10 una vez presionado completamente el émbolo y antes de retirar la aguja de la piel, para dar tiempo a que las fuerzas de expulsión se transmitan por todas las partes de la pluma hasta la columna de insulina en el cartucho. A2
  • Los pacientes pueden aprender por ensayo y error cuánto tiempo deben mantener el botón presionado y la aguja bajo la piel para evitar el goteo de la punta de la aguja o que salga de la piel. Pueden ser menos de 10 segundos. A2
  • Las dosis más elevadas pueden dividirse para reducir el volumen de insulina. A2

i – Aronson R. The role of comfort and discomfort in insulin therapy. Diabetes Technol Ther. 2012;14(8):741-747.

ii – Anderson G, Meyer D, Herrman CE, y cols. Tolerability and safety of novel half milliliter formulation of glatiramer acetate for subcutaneous injection: an open-label, multicenter, randomized comparative study. J Neurol. 2010;257(11):1917-1923..

2. Pérdidas por la piel

  • Utilice agujas con tecnología de pared fina o extrafina. A1
  • Puede ignorarse una pequeña pérdida por la piel (una pequeña gota de líquido en el sitio de inyección). Casi siempre es clínicamente insignificante. A1

Como veis, asegurar un buen flujo de salida de insulinas es la primera recomendación para evitar goteos en la aguja y/o pérdidas por la piel. Un mayor calibre interno se asocia también a un menor dolor en la inyección (por menor presión al inyectar el liquido en el tejido celular subcutáneo).

En todas las recomendaciones viene señalado el nivel de evidencia que acompaña a dicha recomendación, según esta clasificación:

Se recomienda que para exploración de las zonas de inyección en busca de lipohipertrofias (LH) esta se realice con el paciente tumbado, aunque la observación visual de las zonas de inyección con el paciente en bipedestación también nos aporta datos sobre la presencia de LH. En cualquier caso son complementarias y deben realizarse al menos una vez al año y en caso de pacientes portadores de LH en cada visita. Aquí os incluyo la recomendación tal como viene recogida en el texto del FITTER:

  • El profesional sanitario deberá examinar la presencia de LH en los sitios al menos una vez al año, o con mayor frecuencia si la LH ya está presente. Con frecuencia, resulta más fácil palpar la LH que verla. El uso de un gel lubricante facilita la palpación. A2
  • El examen físico para la LH se realiza idealmente con el paciente tumbado y sin ropa pero con ropa interior. Sin embargo, si hay circunstancias que lo impiden, resulta aceptable realizar el examen del paciente sentado, de pie o parcialmente vestido. A3
  • Enseñe a los pacientes a realizar un autoexamen de sus sitios y proporcione formación sobre la rotación de sitios, técnica de inyección adecuada y detección y prevención de la LH. A2

En todas las recomendaciones viene señalado el nivel de evidencia que acompaña a dicha recomendación, según esta clasificación:

Recomendaciones FITTER sobre el uso del pliegue cutáneo o pellizco, usando agujas de 4 mm, que es la recomendada para todo tipo de paciente:

Tomar un pliegue subcutáneo

Se requiere tomar un pliegue cutáneo cuando la distancia entre la superficie de la piel y el músculo es menor o igual a la longitud de la aguja. Tomar un pliegue cutáneo en el abdomen casi duplica la distancia entre piel y músculo. En el muslo a veces resulta difícil tomar un pliegue cutáneo y el aumento medio de la distancia entre piel y músculo puede ser de apenas un 20 %. En pacientes delgados, los pliegues cutáneos pueden incluso disminuir la distancia hasta la fascia muscular, justo lo contrario de lo que se desea. Rara vez es necesario tomar un pliegue cutáneo en la nalga debido a la abundancia de tejido SC en la misma. Cuando se realice en el brazo, una persona distinta al paciente deberá tomar el pliegue cutáneo.

Recomendaciones

  • Se obtiene un pliegue correcto levantando la piel con el pulgar y el índice (posiblemente añadiendo el dedo corazón). Si se eleva la piel utilizando toda la mano, puede elevarse también el músculo junto con el tejido SC, lo que puede dar lugar a inyecciones IM. A3
  • Los pliegues cutáneos deben lograrse con suavidad y no apretando tan fuerte como para que la piel empalidezca o haya dolor. A3
  • La secuencia óptima al inyectar en un pliegue cutáneo es la siguiente:
    1. Tome suavemente un pliegue cutáneo
    2. Inyecte la insulina lentamente en un ángulo de 90º respecto de la superficie del pliegue
    3. Deje la aguja dentro de la piel mientras cuenta hasta 10 después de haber presionado el émbolo (cuando utilice una pluma)
    4. Retire la aguja de la piel en el mismo ángulo en que la insertó
    5. Suelte el pliegue cutáneo
    6. Deseche de forma segura la aguja usada. A3






En todas las recomendaciones viene señalado el nivel de evidencia que acompaña a dicha recomendación, según esta clasificación:

MÓDULO 3 – Nuevas tecnologías

Respuestas del autor del Módulo 3, Marcos Pazos, a las preguntas realizadas por los asistentes a la retransmisión sobre el tema: Nuevas tecnologías

Los mejores candidatos para la terapia ISCI son aquellos pacientes que, a pesar de una buena adherencia y cumplimiento con la terapia de múltiples dosis de insulina (MDI), presentan:

  • Alta variabilidad glucémica (VG).
  • Mal control metabólico.
  • Episodios de hipoglucemias severas, silentes y/o frecuentes.

Por lo tanto, si un paciente con DM2 cumple estas condiciones sería un buen candidato para la terapia con bomba. De hecho, existen algunos trabajos que muestran los beneficios de la terapia ISCI en DM2.

Leinung MC, Thompson S, Luo M, Leykina L, Nardacci E. Use of insulin pump therapy in patients with type 2 diabetes after failure of multiple daily injections. Endocr Pract. 2013;19(1):9-13.

La insulina que se utiliza en los sistemas ISCI son los análogos de acción rápida con una concentración U-100 (que significa que hay 100 unidades de insulina por mililitro). Sin embargo, existe la posibilidad de utilizar insulina de mayor concentración en pacientes sumamente resistentes a la insulina.

Reutrakul S, Wroblewski K, Brown RL. Clinical use of U-500 regular insulin: review and meta-analysis. J Diabetes Sci Technol. 2012;1;6(2):412-20.

Las zonas de inserción de los sensores dependen del tipo de sistema de monitorización. Aunque el fabricante siempre recomendará colocar el sensor en las zonas que ha testado, la experiencia clínica obtenida principalmente de las pruebas realizadas por los pacientes es que el dispositivo podría colocarse en diferentes zonas siempre y cuando:

  • Exista suficiente tejido adiposo para la inserción del sensor.
  • No moleste o se desprenda a causa del movimiento/contacto.
  • Los valores aportados sean fiables.
Actualmente la duración de los sensores depende del tipo de dispositivo; varían desde 6 a 14 días.

Rodbard D. Continuous Glucose Monitoring: A Review of Successes, Challenges, and Opportunities. Diabetes Technol Ther. 2016 Feb 1; 18(Suppl 2): S2-3–S2-13.

Numerosos trabajos han demostrado que los diferentes sistemas de monitorización son seguros y eficaces tanto en la diabetes tipo 1 como en tipo 2, mejoran la calidad del control glucémico y reducen el riesgo de hipoglucemia. La elección del dispositivo se fundamenta en las características del paciente (existencia de hipoglucemias graves y o silentes, capacidad del paciente para interactuar con la información/dispositivo, tratamiento, grado de control…).

Rodbard D. Continuous glucose monitoring: a review of recent studies demonstrating improved glycemic outcomes. Diabetes Technol Ther. 2017;19(S3):S25-S37.

La precisión de los sistemas de monitorización continua ha ido mejorando a lo largo de los años. Aunque muchos usuarios ya habían descubierto que la monitorización proporcionaba información suficientemente precisa y fiable para ajustar la dosis de insulina con la información de la monitorización, la mayoría de los profesionales sanitarios recomendaba que las decisiones terapéuticas debían tomarse con la información de la glucemia capilar.

Recientemente la FDA (Food and Drug Administration) ha autorizado en algunos sistemas de monitorización el ajuste de la dosificación de insulina sin confirmar con la glucemia capilar:
https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm577890.htm

A pesar de que el sistema de monitorización Flash nos pueda aportar una información fiable, existen una serie de casos específicos en los cuales puede ser necesario realizar glucemia capilar:

  • Durante los periodos en que los niveles de glucosa estén cambiando rápidamente.
  • Para confirmar un estado de hipoglucemia o de hipoglucemia inminente notificado por el sensor.
  • Si los síntomas no concuerdan con la información aportada por la monitorización.
El autoanálisis es una herramienta fundamental en el manejo y control de la diabetes. Debe valorarse desde el mismo momento del diagnóstico como apoyo a la educación y como instrumento para el ajuste del tratamiento.

En relación a pacientes con diabetes tipo 2 a tratamiento con GLP-1 en asociación con antidiabéticos orales (ADO) no hipoglucemiante, la SED (Sociedad Española de Diabetes) recomienda:

  • En paciente estable: autoanálisis como medio de educación terapéutica y de forma temporal.
  • En paciente inestable (cambio de tratamiento, controles fuera de objetivos, enfermedades intercurrentes, asociación de fármacos hiperglucemiantes y/o cambios de situación o de actividad): 1 control al día o 1 perfil semanal.

Menéndez Torre E, Tartón García T, Ortega Millán C, Fornos Pérez JA, García Mayor R, López Fernández ML. Recomendaciones 2012 de la Sociedad Española de Diabetes sobre la utilización de tiras reactivas para la medición de la glucemia capilar en personas con diabetes. Av Diabetol. 2012;28:3-9.

MÓDULO 4 – Alimentación

Modificar el estilo de vida de la persona con diabetes ya supondrá un cambio importante en su control metabólico y, a este nivel, existe abundante evidencia científica (estudio Diabetes Prevention Program y estudio Look Ahead).

Realizar una terapia nutricional apoyada en el índice glucémico de los alimentos resultará complejo pese a que se vaya a unas indicaciones estándar del alimento, debiendo tener en cuenta que el índice glucémico no es factor único del valor absoluto glucémico sino que hay otros factores que modulan su expresión.

Es por ello, que la evidencia manifiesta la indicación de un cambio de estilo de vida basado en un patrón dietético saludable con consumo de productos de un bajo índice glucémico.

A partir de la puesta en marcha de programas educativos estructurados donde se contemplen con el paciente y desde el paciente: conocimientos, habilidades y actitudes proactivas, así como recursos y apoyos socioeconómicos con los que se pueda trabajar.

Respecto al tema que nos ocupa asegurando la presencia de los HC según la farmacocinética del fármaco hipoglucemiante. Sin embargo, habría que plantearse otras posibilidades que se pudieran dar de manera simultánea investigando la necesidad de suplementación durante el ejercicio según las características propias del ejercicio realizado, conociendo el mecanismo de acción de otros fármacos que el paciente pudiera tomar y afectaran en sí mismos, realizando ajuste farmacológico pre y postejercicio, etc.

No es fácil evitar que, sobre todo al inicio, las personas con diabetes tipo 2 presenten valores hiperglucémicos postejercicio.

El beneficio del ejercicio en diabetes tipo 2 reside en la disminución de la resistencia a la insulina que se produce por el siguiente mecanismo: una vez iniciado el ejercicio la contracción muscular provoca una inhibición en la secreción de insulina; dicha disminución de insulina provoca un aumento de la producción hepática de glucosa debido a las vías de glucogenolisis y gluconeogénesis; a su vez, la inhibición de insulina favorece el aumento de la secreción de glucagón; paralelamente, durante el ejercicio aumentan otras hormonas contrarreguladoras que favorecen un aumento de los niveles de glucemia.

Dependiendo de la fase de la progresión de la diabetes en la que se encuentre el individuo esa hiperglucemia será tanto más elevada cuanto más años de enfermedad se lleven, traducidos en la resistencia insulínica y necesidad de ajuste farmacológico.

Para mitigar esta situación de hiperglucemia se sugiere la realización de un ejercicio moderado con entreno progresivo en tiempo, tipo, intensidad y frecuencia.

Por otro lado, también existen otras situaciones que pudieran contribuir a resultados hiperglucémicos como hipoglucemias asintomáticas intraejercicio, excesiva suplementación durante el ejercicio, ajuste inadecuado de fármacos previos al ejercicio, etc., y que es necesario enseñar a identificar y resolver al paciente.

La dieta por raciones la indicaría para pacientes con múltiples dosis bolo/basal y pacientes usuarios de infusores continuos de insulina.

En personas en tratamiento con múltiples dosis de insulina tanto bolo/basal como mezcla aumentar la dosis de insulina preprandial ante este tipo de comidas supondría correr el riesgo de que se produzcan hipoglucemias en el postprandial y/o durante las 4-5 horas siguientes, justamente atendiendo a la farmacocinética de las insulinas y a la modulación glucémica que producen este macronutriente. Este dato nos lleva a pensar que quizás no sea buena opción subir dosis sino administrarla de otro modo y en ocasiones, incluso reducirla.

Existe ya la posibilidad real de calcular, de manera ajustada, la dosis de insulina teniendo en cuenta la ratio insulina-carbohidrato y la ratio unidad grasa-proteína, pero sólo el sistema infusión continua permite administrarlo de la manera y tiempo adecuados a partir de la combinación de un bolo estándar y ampliado, bolo dual. Realizarlo en pacientes con múltiples dosis supondría realizar pequeños bolos de corrección.

La entrevista motivacional y, con un gran nivel de escucha por parte del profesional, creo que debiera hacerse a nivel individual. Así como, la presentación de conocimientos básicos generales, habilidades. En la educación grupal se abordarían temas más generales no tan individualizados, la experiencia compartida de otros es lo importante de la reunión.

Lo que hacen las proteínas así como la fibra es modular la respuesta glucémica. Es decir, se consigue alcanzar menos pico glucémico a las dos horas en comparación con ingesta de HC sin proteína pero se mantendrá ligeramente más alto en comparación durante más tiempo.